患者男性，46岁，因“体检发现右肝占位1周”入院，无腹痛、腹胀，无皮肤、巩膜黄染，无畏寒、发热。乙型肝炎病史10年余。 1、入院查体 T 36.8℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 125/80mmHg，神志清楚。 全身皮肤、巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结不大，未见肝掌、蜘蛛痣，四肢偏瘦，心脏查体未见异常，双肺呼吸音清，腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。 2、辅助检查 血常规、尿常规、大便常规未见明显异常。 肝功能： Alb 48.3g/L，TBil 23.5μmol/L，DBil 9.6μmol/L。 肾功能、电解质及凝血功能未见明显异常。 AFP 227.9ng/ml，ICG-15定量7.9%。 HBV血清学标志物HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均为阳性，HBV DNA 7x102拷贝/ml。 腹部彩色B超： 肝实质弥漫性病变，右肝实质性结节，脾脏多发钙化灶。 肝脏三期增强CT（图1，2019-06-05）： 肝右前叶肿块，考虑肝癌可能性大，肝动脉右支供血于肿块，肝中静脉及肝右静脉受压，脾脏多发钙化灶，胆囊炎。 图1肝脏三期增强 CT表现 入院诊断： ①肝尾状叶占位：原发性肝癌，BCLC B期； ②慢性乙型肝炎； ③肝炎后肝硬化； ④胆囊炎； ⑤脾脏多发钙化灶。 经过影像学评估，标准肝体积计算及术前评估，术前肝储备功能综合评估，考虑为原发性肝癌并肝中静脉可疑侵犯。术前检查未发现其他远处转移证据，有手术指征，无明显手术禁忌，计划手术方案为“正中入路肝尾状叶肿瘤切除术”。 术中所见： 肝脏表面呈肝硬化结节样改变，肿瘤位于尾状叶靠近第二肝门处，大小约5.5cmx5.0cm。 切除胆囊，切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带。 钝性分开肝裸区直达下腔静脉，显露肝门切迹和右纵沟。在下腔静脉右壁到胆囊切迹切开肝包膜，超声刀离断肝实质，将左右肝劈离，自肝中静脉右侧逐步向第二肝门方向分离，充分显露肿瘤，离断部分肝中静脉右侧分支。 自肿瘤下方开始逐步离断肿瘤周围血管，小心处理肝短静脉，避免损伤肝中静脉主干及门静脉右干，离断门静脉右支Ⅷ段分支，充分游离肿瘤右侧缘，逐步向肿瘤后方游离，离断数支下腔静脉与肿瘤间肝短静脉，逐步向第二肝门方向游离，离断数支小的肝静脉分支，最后将肿瘤自肝中静脉右侧缘分离，完整切除肿瘤。 术后病理及免疫组化结果（图2）： 右肝中分化肝细胞癌（肿块呈多结节状，大小5.5cmx5.0cmx4.5cm），未见肿瘤性坏死，可见微血管侵犯（MVI）2个（M1），癌旁组织呈肝硬化改变，慢性胆囊炎； 免疫组化示AFP（+），CK19（散在+），HepPar-1（+），Ki-67（55%）。 图2术后病理及免疫组化结果 患者为肝癌术后复发高危，术后密切随访，长期服用抗病毒药物恩替卡韦。 患者术后AFP呈持续下降趋势，术后第5天AFP降为13.37ng/ml。术后第10个月行常规复查时发现AFP升高（246.2g/ml），结合影像学表现诊断为肝癌复发。 肝脏三期增强CT（2020-04-16）： 肝右叶、肝左外叶新发多发结节灶，复发可能性大。 2020年4月23日在介入科行经肝动脉化疗栓塞（TACE）术。 术后予口服阿帕替尼0.25g/d，至2020年8月再次复查时发现肝内新发病灶，考虑肝癌术后复发并肝内转移，TACE治疗术后。 建议患者再次行TACE治疗，但患者因个人原因，拒绝治疗，并自行停用阿帕替尼。2021年7月患者出现胸腔积液，于当地医院行胸腔闭式引流术后症状缓解。 1、初步诊断 患者因体检发现肝占位入院，既往有长期乙型肝炎病史。 AFP 227.9ng/ml，术前B超及CT提示肝右前叶肿块，增强CT有典型快进快出的表现，肝右动脉分支供血，肝中静脉受压变窄，局部与病灶分界不清，肝右静脉受压移位。 患者合并肝炎后肝硬化。结合上述资料，临床诊断为右肝原发性肝癌。 术前标准肝体积评估首先使用Stevenson公式计算体表面积（BSA），本例BSA=0.0061 x H+0.0128 x W - 0.1529=1.64663。基于亚洲人群的标准公式计算标准肝体积（SLV）=706.2 x BSA + 2.4（H为身高，167cm；W为体重，61kg）得出本例SLV=1305.6cm3。 术前肝储备功能综合评估：Child-Pugh A级，MELD评分8分，ICG-15 7.9%，患者SLV 1305.6cm3。 2、充分的术前评估及手术方式的选择 患者为中年男性，一般情况好，HBV DNA定量不高，Child-Pugh分级为A级。 但患者合并肝硬化，考虑肝中静脉受侵，尾状叶肿瘤体积大、肿瘤位置深在，不易切除，手术困难、风险大。 及时准确地评估肿瘤切除可能的风险及手术预案显得尤为重要，为此我们组织了MDT，广泛听取不同学科专家的意见，并利用3D建模/打印技术提出了三种可能的手术方案： ①左侧入路，即扩大左半肝联合尾状叶切除； ②右侧入路，即扩大右半肝联合尾状叶切除； ③正中入路，即左右肝劈离肝脏肿瘤切除术。 利用3D打印技术术前精确测算不同手术方案的残肝体积（sRLV）： 左侧入路预计sRLV为41.8%，虽可满足手术要求，但因肿瘤可能侵犯肝右静脉，仍然难以保证充分的R0切缘；右侧入路预计sRLV仅为32.6%，术后发生肝衰竭的可能性较大。 Image by brgfx on Freepik 利用3D打印模型可以充分与患者沟通，经过再次科室会诊讨论，结合之前ALPPS的手术经验，最终选取了正中入路肝尾状叶肿瘤切除的方式，首先将左右肝劈离，在充分显露尾状叶肿瘤的情况下将肿瘤完整切除，最大限度地保留了患者残肝体积。 3、术中注意事项 术中超声的应用是非常必要而且有价值的，不仅可以应用术中超声定位MHV、RHV和肿瘤位置，避免不必要的血管损伤，而且可以判断是否有残存病灶或者转移病灶。 术中Pringe阻断并非必需，在术中超声引导下，沿肝中静脉左侧缘劈离肝脏直达第一肝门及肝后下腔静脉，避免损伤MHV及RHV的主干，要小心处理肝短静脉，确切缝扎止血，避免影响视野或慌乱之中导致副损伤。 术中发现肿瘤有假包膜，可据此将其完整切除，避免因损伤包膜而导致肿瘤种植转移或扩散。 4、术后辅助治疗及随访 患者术后病理为中分化肝细胞癌，有血管侵犯，MVI 2个。BCLC分期为B期，预后较差。 术后10个月AFP上升至246.2g/ml，CT提示新发结节灶。在介入科行肝癌TACE术，并予阿帕替尼口服3个月。术后AFP持续下降，但TACE术后2个月复查再次出现AFP上升，MRI提示再次出现新发病灶及肝内转移灶。 患者因经济原因拒绝行再次介入手术及后续靶向治疗。 肝尾状叶肿瘤切除术一直以来都是肝胆外科领域的“珠峰”，由于尾状叶多位于肝脏深面，毗邻下腔静脉和第一肝门，其结构复杂，周围重要管道繁多，显露困难，因而手术难度极大。 在本例中应用了3D建模/打印技术重构了肿瘤模型，充分了解了肝尾状叶肿瘤与毗邻血管的位置关系，考虑到了可能的血管侵犯、扩大切除范围等问题，提出了三种可能的切除预案，组织MDT先后两次对患者病情及手术方案进行了讨论。 也将加速康复外科（ERAS）的理念贯穿于患者治疗的全过程，例如： ①短半衰期麻醉药（如瑞芬太尼等）的应用； ②术中患者体温的维持，使用输液加热装置、保温毯、温热盐水冲洗腹腔； ③术中控制性输液，低中心静脉压，减少术中出血量，避免输血； ④精准肝切除，保留非必须离断肝血管，不过分游离、挤压肝脏； ⑤精准肝门解剖，个体化的肝血流阻断，慎行Pringle阻断； ⑥双套管腹腔引流，24~48小时早期拔管，24 小时拔除导尿管，不常规留置胃管； ⑦术后早期下床活动，术后第1天进食流质； ⑧常规镇痛；⑨良好的围术期营养支持。 ERAS 理念的应用使患者达到了最小创伤和快速康复的和谐统一，患者术后5天即基本康复出院也是其价值的体现。 随着近年来精准肝切除理论的提出，如何最大可能地切除肿瘤、减小创伤，体现了术前决策的重要性，3D建模/打印技术不仅可以模拟手术切除的过程，也可以最大程度精确计算出不同切除方法下的残肝体积sRLV，为手术决策提供最佳依据。 患者肿瘤位置特殊，肝中及肝后静脉受压，但诸静脉走行清晰，未见血栓，未见肝内及肝外其他转移病灶，故本例以外科切除手术为主。术后病检发现MVI 2个，为术后复发高危征兆，告知患者病情，术后对患者加强随访，术后10个月发现肝癌复发，行TACE联合靶向药物治疗，但患者因经济困难等原因未能坚持治疗。 总结本例患者的诊疗过程可以发现，对于肿瘤位置特殊的肝癌患者，不仅要求术前充分了解肿瘤毗邻的重要血管，进行围术期综合评估，准确判断肝脏储备功能和残肝体积，拟定合适的手术方案，也要利用大型综合性医院的医疗资源，积极开展MDT，对术后复发高危的肝癌患者，加强术后随访，及早开展包括TACE、靶向药物或免疫治疗等在内的综合性治疗措施，从而延长患者生存期，提高生活质量。 添加小助手微信 备注：医院+科室+昵称 可以加入我们的肝病医生沟通群
