今天我们将跟随郑州大学第一附属医院感染科李娟博士来从以下几个方面进一步了解原发性硬化性胆管炎的分型和治疗。

原发性硬化性胆管炎（PSC）是自身免疫性肝病的一种，可以说得上是既熟悉又陌生。

诊断自生免疫性肝病时，这种疾病常常出现在排除项里。因为PSC临床上很少见，但这种疾病也不能忽视，因为暂无有效的治疗药物，目前唯一的有效的治疗方法是肝移植。

那么下面简单的跟各位老师整理一下PSC的相关知识点。

一、PSC也是肝病的一种

原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种多灶性的胆管狭窄和进展期肝病为特征的少见疾病，在临床中非常少见，临床表现比较多样化，病程也多变。

排除其他病因以后，临床诊断主要依靠胆管的影像学检查以及肝脏组织学病理。

这种疾病常常合并炎症性肠病（IBD），患胆管癌和结直肠癌的风险显著增加，目前尚没有有效的治疗PSC的药物。

由于肝移植手段非常有限，PSC早期诊断、评估和监测具有非常重要的意义，比如早发现PSC后，经过病理指导下的一个治疗，也能取得一定程度的治疗进展。

二、哪些人更容易被PSC盯上

PSC好发于80微米以上的胆管，这种疾病，肝内有表现，肝外胆管也会有表现。

流行病学有逐年升高的的趋势，好发于男性，我们国家缺乏 PSC的流行病学的资料。

三、PSC的发病机制

可能与这几个因素有关

PSC的发病机制目前不是特别明确，目前认为，PSC 受到遗传环境、免疫、胆汁酸代谢及肠道菌群等多种因素共同参与所致。

1、PSC具有遗传易感性，也易受到环境因素的影响

目前已经确定有20 多个PSC 遗传易感位点，但遗传因素对PSC发病的影响仅不到10％ ，环境因素的影响高达50％；

2、肠肝轴的交互作用在PSC发病中也发挥一定作用

肠黏膜屏障障碍、菌群失调、免疫交互作用等参与了PSC发病；胆汁酸稳态失衡、胆管黏膜屏障受损、反应性胆管细胞激活等是胆管损伤的病理生理基础。

胆汁酸的代谢是胆汁酸的稳态失衡，跟胆管黏膜的屏障的受损，包括反应性胆管细胞的激活有关。

3、免疫紊乱也是PSC的发病机制之一

PSC患者胆管周围存在反应性T淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，以T 淋巴细胞为主，免疫紊乱也是PSC的发病机制之一。

以上多种因素导致胆管慢性炎症、纤维化，肝脏星状细胞、肌纤维母细胞激活，并与胆管细胞交互作用进一步加重胆管损伤和肝脏纤维化，胆管长期慢性炎症可导致胆管狭窄、肝内胆汁淤积、肝脏纤维化、肝硬化甚至胆管癌。

我们具体来说一下肠肝轴的交互作用。

肠道微生态这两年研究比较热，不仅在PSC，包括乙肝丙肝这些方面都有研究。

在PSC领域，目前发现其中存在肠粘膜障碍，包括菌群失调免疫的交互作用等，影响胆管的炎症纤维化等等，最后造成PSC，比如说肝纤维化、肝硬化甚至肝

癌。

依据胆管受损的部位可将PSC 分为以下几种

四、PSC临床表现多样化

PSC的临床表现比较多样化，早期可以明确没有症状，那么后续的话，可能有些50%的患者表现为间断的一个右上腹疼、黄疸、瘙痒乏力等等。

这是PSC常见的临床表现：

PSC的实验室生化指标有什么改变？

在看实验室检查时，胆汁酸发生改变时通常伴有胆汁淤积的改变，表现为胆汁淤积改变，通常伴有ALP和机体的升高，但是目前没有明确的诊断标准的临界值。

不像我们PBC的患者是1.5倍的ALP的升高跟两倍的GGT的升高是比较公认的，但PSC它是没有明显的阈值，我们一定要去辩证地关注，一旦有升高都可以进行相关排查。

PSC的影像学改变。

影像学比较特征性的改变是，MRCP对PSC的诊断是非常有意义的，这也是我们现在首选的非侵入性的影像学检查方法，可以看到肝内外胆管多灶性、短节段性的一个环状狭窄，并且胆管壁僵硬缺乏弹性，可呈扩张成窜珠样，这些改变往往提示着大胆管的损伤比较重了，对于小胆管型的话，它是缺乏敏感性的。

PSC的病理改变。

PSC在病理组织学上可分为4 期，分别为：

五、PSC的诊断标准，

对临床诊断和鉴别具有重要意义

诊断标准目前尚无公认的PSC诊断标准。

2016年日本非感染性肝胆疾病小组制定了日本的PSC诊断标准，但该诊断标准未纳入小胆管型PSC。

2021 年，国际PSC研究小组的PSC共识意见分别制定了大胆管型PSC和小胆管型PSC的诊断标准 。

大胆管型PSC诊断标准为：

小胆管型PSC诊断标准为：

明确PSC的诊断标准，对类似疾病的诊断也起到鉴别作用。

六、PSC有哪些合并症与并发症

1、炎症性常病（IBD）

对于合并症和并发症，大家都知道IBD对于PSC的患者是比较多见的，大约70%左右的患者都合并了IBD，只是不同国家报道的数据不一样。

对于IBD的诊断，即便病人没有消化道症状，也需要进行常规检查，因为PSC的IBD的患者常没有明显的症状，或者症状比较轻微，所以必须依赖内镜下的结肠、黏膜的表现才能发现。

虽然检查结果也可能表现正常，但是肠黏膜的活组织检查可以发现显微镜下的结肠炎，所以说结肠镜下多部位多点的一个活检，对于这些患者的IBD的筛查是非常具有意义的。

2、脂溶性维生素缺乏、代谢性骨病

PSC所致的胆汁淤积可导致脂溶性维生素的吸收不良，以维生素A、D、E的缺乏最为常见。应对PSC患者进行脂溶性维生素水平的检测，如缺乏可予以相应补充。

代谢性骨病是慢性胆汁淤积时常见的并发症。

PSC患者体内成骨活动降低，骨吸收增加，出现骨质疏松的风险是正常人群的24 倍。

年龄较大、BMI较低及长期合并IBD时，骨质疏松症的危险性增加。

PSC 疾病的严重程度可能与骨质疏松的程度无明显相关性，双能X线在诊断微小骨密度变化时，比MRI等技术更具优势。合并骨质疏松的PSC患者可按照骨质疏松相关指南进行治疗。

并发脂溶性维生素缺乏的PSC患者，可予补充脂溶性维生素治疗。PSC患者应接受骨密度检查并评估骨质疏松风险，必要时给予治疗。

3、肝胆肿瘤

PSC患者易患各种肝胆恶性肿瘤，其中以胆管癌为主。

约2％的PSC患者最终罹患胆囊癌，10％ ～ 17％ PSC患者伴发胆囊息肉。

腹部超声对胆囊息肉的检出具有较高的灵敏度和特异度。

曾有观点认为PSC患者可考虑行胆囊切除，以预防胆囊癌的发生。但有研究表明，将胆囊息肉超过8 mm 作为标准，可准确区分胆囊良性及恶性病变 。

故也有国外学会主张胆囊息肉超过8 mm 的PSC 患者接受胆囊切除治疗。

由于尚缺乏更可靠的循证依据，PSC患者是否需行胆囊切除应结合患者个体情况，并充分考虑患者的获益／风险比。

 HCC在PSC患者中的发病率较低。当疾病进 展至肝硬化后，HCC的发生率是否升高也尚无定论。根据我国肝硬化诊治指南，对于确诊的肝硬化患者，应密切筛查和监测 HCC指标，方案可考虑每3 ～ 6 个月行B 超联合AFP检测。

七、PSC的药物治疗原则

1、熊去氧胆酸（UDCA）

UDCA不能改善PSC的长期预后，但一项前瞻性临床研究则显示已经使用UDCA治疗的PSC患者UDCA停用3 个月后，患者肝脏生化指标显著恶化，部分患者瘙痒加重。

目前尚无法确定UDCA停用后患者的肝功能及临床症状变化 是否是停药反弹效应，其长期影响也不能确定。

最近一项包括161例PSC患者的多中心RCT研究显示norUDCA可以剂量依赖方式降低PSC 患者的ALP，且安全性好，其长期临床获益还有待进一步研究确定，其在 PSC 患者中的 使用正在第三阶段临床研究中进行评估。

美国胃肠病协会指南[2015年]建议,对于新诊断的 PSC,不应使用 UDCA。

2017年JOH: norUDCA 以剂量依赖性方式 显著降低 ALP，且安全性良好。

2021-JOH:24-去甲熊去氧胆酸或能重塑机体CD8+ T细胞的免疫代谢并能减缓肝脏的炎症表现。

2、糖皮激素的免疫抑制剂

糖皮质激素治疗PSC的研究较少。单臂前瞻性临床研究显示布地奈德可以改善PSC患者的肝脏生化指标，而泼尼松和布地奈德的随机对照临床研究则发现只有泼尼松可改善PSC肝脏生化指标。

荟萃分析结果无法对糖皮质激素在PSC的治疗中做出推荐或反对。

一项回顾性研究和一项前瞻性研究显示部分合并 AIH或者具有AIH特征的患者使用糖皮质激素治疗可能会获益。免疫抑制剂如他克莫司、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、英夫利昔 单抗等在PSC治疗中的研究多为小样本研究。有研究显示，他克莫司可以改善PSC患者肝脏生化学指标。总之，荟萃分析显示免疫抑制剂不能降低PSC患者死亡或肝移植风险。

糖皮质激素不应作为PSC患者的常规用药，仅可用于重叠AIH或具有AIH特征的PSC患者。

3、其他药物治疗

除上述提到的药物之外，也有一些抗菌药物治疗PSC 的临床研究，包括万古霉素、甲硝唑、利福昔明 等。万古霉素可以显著降低PSC患者的ALP、丙氨酸转氨酶（ALT）等生化指标，并且可降低PSC患者Mayo PSC评分 （MRS）。

所以病理下的一个指导对于激素的应用还是有一定的参考价值的，小剂量激素的应用。

荟萃分析结果显示万古霉素可能对PSC患者有益；甲硝唑的临床研究结论存在差异；利福昔明则疗效不明显。近年来一些新的药物如FGF19 类似物、FXR激动剂等也被用于 PSC治疗，但目前临床证据尚不充分。

我看到一个研究也非常的好，它是对于肠道微生态的研究，PSC患者中必须营养素的肠道微生态的代谢改变，会发现梭状芽孢杆菌种类是丰富和增多的。

那么除此之外的话，奥贝胆酸、f32激动剂也是有很多的一个研究，我就不多说了。

那么基于此的话，我觉得 PSC的药物的治疗靶点的话，目前主要针对几个方面：

那么对于瘙痒的的治疗话也有一些推荐意见，对于伴有严重瘙痒的PSC患者，可用舍曲林、利福平、纳曲酮或考来烯胺等药物治疗。

那么对于胆管狭窄的和内镜下一个治疗的话，其实也是有推荐意见的。我们做ERCP胆管造影时，胆总管直径≤1.5 mm或左右肝管汇合处2 cm范围内肝管直径≤1 mm 。

那么这部分患者我们建议是指南推荐的PSC患者发生胆管显性狭窄，可以行内镜下球囊 扩张或者短期支架置入进行胆管引流治疗，应首选ERCP下胆 管球囊扩张。并且PSC患者行ERCP治疗时，需对胆管可疑恶性病 变取材进行组织学检查以排除胆管癌。

接下来我用几句话总结一下：

1. PSC是一种以多灶性胆管狭窄和进展期肝病为特征的少见疾病；

2. PSC 临床表现多样，病程多变，在排除其他病因后，PSC诊断主要依赖胆管影像学和肝脏组织病理学；

3. PSC患者常合并炎症性肠病；

4. 目前尚无有效治疗药物，奥贝胆酸为主导的联合治疗方案可能有效，需要结合患者的病理及具体症状综合治疗。