陈某某，女，58岁。主因“腹胀1个月余”于2019年6月21日入院。 1、现病史 患者入院前1个月余无明显诱因出现腹胀，腹围进行性增大，伴恶心，呕吐胃内容物1次，无隔夜宿食，无血凝块，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无双下肢水肿。 入院前半个月余就诊于当地县医院 辅助检查： 甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学标志物均阴性。 肝病自身抗体阴性，尿便常规、肿瘤标志物无异常。 腹部超声提示：肝硬化，大量腹水（最深8.0cm）。 经抑酸、保肝、利尿等治疗半个月后好转出院。 因肝硬化、腹水原因尚不能明确，于6月21日来我院门诊以“肝硬化、腹水原因待查”收入我科。 此次发病以来精神、食欲可,睡眠差，尿量较前略减少，尿色如常，大便如常，体重增加，具体未测。 Image by storyset on Freepik 2、流行病学史 否认久居疫区史，无密切接触乙肝、丙肝、结核等传染性疾病患者史，无鼠疫、霍乱等传染病高发区人员接触史。 3、既往史 遗传性出血性毛细血管扩张症病史十余年，间断频繁鼻腔出血致贫血病史十余年；冠状动脉粥样硬化性心脏病2年余，平素间断有憋气症状发作，可自行缓解，未药物干预治疗。有阑尾炎手术及输血史。 否认肝炎、结核等传染病史，否认其他慢性病史，否认外伤史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。 4、个人史 生长于原籍，无血吸虫病疫水接触史，无放射物、毒物接触史，否认吸烟、饮酒史。月经史：已绝经，无痛经史。 5、家族史 母亲、哥哥、妹妹均患遗传性出血性毛细血管扩张症，母亲死于颅内出血，哥哥死于上消化道出血。否认其他家族性遗传病史。 6、查体 体温36.3℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压135/76mmHg，发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，慢性肝病面容。双手指尖及舌尖多处扩张毛细血管，大小约0.1cmx0.1cm至0.3cmx0.4cm不等，压之可褪色，肝掌（+），蜘蛛痣阴性，全身浅表淋巴结未触及。皮肤、巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心音有力，心律齐，心率72次/分。腹膨隆，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝右肋下2cm，剑突下约4cm，质硬，无触痛，脾肋下2cm，质韧，无触痛，墨菲征阴性，肝脾区无叩击痛，移动性浊音（+），肠鸣音3~4次/分，双下肢水肿阴性。神经系统检查体征阴性。 7、初步诊断 ①肝硬化、腹水原因待查； ②遗传性出血性毛细血管扩张症； ③冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级。 （一）诊治第一阶段——病因普查 2019年6月24日入院后辅助检查： 肝功能：ALB 41.4g/L，ALT 8U/L，AST 21U/L，ALP 227U/L，GGT 340U/L，TBIL 18.9μmol/L，CRE 56μmol/L。 凝血功能：PTA 70%，INR 1.25。 血清铜15.7μmol/L，血清铁3.6μmol/L，B型钠尿肽29.3pg/ml。 糖化血红蛋白5.3%。 甲、乙、丙、戊型肝炎血清学标志物阴性，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常，肝病自身抗体阴性。 肿瘤标志物：糖类抗原19-9 19.97U/ml，AFP 2.57ng/ml。 心电图：窦性心律不齐。 心脏彩超：左心房增大（47mm），室间隔增厚（13mm），主动脉瓣前向血流264cm/s，速度加快，主动脉瓣少量反流，左心室舒张功能减低（LVEF：58%）。 腹部B超：尾状叶增大（11.6cmx 6.0cm），肝左（内径约0.5cm，其内血流信号细窄、紊乱）、肝右静脉狭窄（内径宽约0.38cm，近腔静脉处血流信号中断），肝中静脉闭塞，考虑布加综合征（肝静脉型）；肝硬化（肝剑突下5.3cm，右肋下2.3cm），脾大（厚度6.3cm，长径14.8cm），腹水；肝囊肿；胆囊结石。 上腹部CT平扫+强化，胸部CT平扫：考虑双肺下叶炎症；双肺下叶局限性肺不张；考虑肝硬化（肝脏轮廓不规整，边缘不光滑。肝裂增宽。肝叶比例失调，尾状叶增大，腹水，门静脉增宽，食管下段及胃底周围静脉曲张）；考虑肝内多发硬化结节；肝内动脉期异常强化影，于动脉期可见门静脉显影及肝实质明显强化，考虑多发动静脉瘘形成等。 Image by freepik 患者血清腹水白蛋白梯度（SAAG）>11g/L，考虑门静脉高压性腹水，结合患者查体、实验室检查、影像学检查结果考虑肝硬化失代偿期、腹水诊断明确。 化验病毒筛查、肝病自身抗体、免疫球蛋白阴性，血清铜正常，血清铁降低，B型钠尿肽正常，除外肝炎后肝硬化、自身免疫性肝硬化、Wilson病、心源性肝硬化等常见肝硬化病因。 因其白蛋白正常，大量腹水与一般肝硬化所致不尽相符，且超声提示肝大、肝静脉狭窄闭塞，建议行肝脏DSA。 胃镜进一步明确肝硬化病因及Budd-Chiari综合征诊断，并拟外送血标本行基因检测进一步确定遗传性出血性毛细血管扩张症诊断及分型，患者因经济原因拒绝行基因检测。 （二）诊治第二阶段——再探究竟 2019年6月27日患者行肝脏DSA检查： 术中可见肝动脉主干及分支明显纡曲增粗，动脉期可见门静脉主干及分支显影，考虑肝动脉-门静脉瘘，弥漫型。 行门静脉造影提示：肝静脉开口纤细，下腔静脉距心房入口处约2.5cm处狭窄，最窄处管径约6mm，测量狭窄段压力差为1mmHg。 患者弥漫性肝动脉-门静脉瘘，肝静脉纤细，尝试行动静脉瘘封堵及纤细静脉扩张治疗失败，且患者在治疗过程中诉憋气，一过性血氧饱和度下降至75%，中断治疗。 2019年6月30日行胃镜检查提示： 重度食管静脉曲张，F3，RC（+），门静脉高压性胃黏膜病变，胃及十二指肠毛细血管扩张并多发糜烂。于胃糜烂周边取黏膜4块送病理。 7月6日胃窦黏膜病理结果回报：急慢性炎症，免疫组化：CK（+）、CEA（-）、P53（+）、LCA（+）。 经DSA检查明确存在下腔静脉狭窄、肝静脉狭窄，Budd-Chiari综合征诊断明确。 患者既往遗传性出血性毛细血管扩张症诊断明确，本次胃镜检查进一步提示有胃及十二指肠毛细血管扩张，且在DSA检查过程中有主诉憋气、血氧饱和度一过性降低，警惕肺部、脑血管畸形及动静脉瘘形成，建议患者进一步完善胸部强化CT、脑血管DSA检查，评估遗传性出血性毛细血管扩张症的其他脏器受累情况，患者因畏惧及经济原因拒绝。患者予利尿、间断放腹水治疗。 7月1日复查血常规、肝功能无明显变化，腹水B超定位：腹水最深处3.5cm，提示腹水较前控制，带药出院。 （三）最终诊断 ①遗传性出血性毛细血管扩张症（未分型）； ②肝动脉-门静脉瘘（肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症）； ③Budd-Chiari综合征； ④肝硬化？ （四）随访情况 患者出院后电话随访，于1个月后在某三甲医院行经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术TIPS，术后仍反复出现腹水、自发性细菌性腹膜炎、鼻出血、上消化道出血， 于2022年1月2日即在我院出院后约2.5年死于上消化道大出血。 遗传性出血性毛细血管扩张症又称Osle-Weber-Rendu综合征，是第9对染色体长臂显性遗传性疾病，但不完全外显，临床较常见。 是一种由转化生长因子β （TGF-β）信号通路相关基因突变导致血管形成发育障碍而引起的全身性疾病，病变可累及鼻、口腔、唇、舌、四肢等全身皮肤黏膜以及肺、脑、胃肠道等内脏器官的，累及肝脏者少见。 本患者有间断频繁鼻腔出血致贫血史，查体可见双手指尖及舌尖多发扩张毛细血管，入院相关检查提示胃及十二指肠毛细血管扩张，且家族中多人患有毛细血管扩张症，虽然没有基因检测论证，但是遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）诊断基本明确。 按照Curacao标准，在HHT诊断上有肝动静脉瘘，符合肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（HHHT）诊断，且HHT合并肝动静脉瘘较为常见。本例患者通过肝脏影像及DSA检查Budd-Chiari综合征诊断明确，但HHT与Budd-Chiari综合征发生的关系尚无明确研究。 临床上我们要重视HHT多系统血管畸形的认识，从而分析患者的疾病机制，指导相应防治。
