脂肪肝，是肝病科的医生在门诊中经常遇到的一种疾病，影响了全球四分之一的成年人。

这种疾病虽然简单，也有许多要注意的点，稍有疏忽，可能引起误诊等。

所以掌握正确的诊疗要点很重要！

这是我们总结出的门诊中脂肪肝实战宝典，希望所有的医生都能收藏起来掌握！

一、基本概念

阅读本篇内容需了解的一些基本概念及缩写：

脂肪性肝病SLD是一个总括术语，包括MASLD和MetALD

• 代谢功能障碍相关的脂肪性肝病（MASLD，原名非酒精性脂肪肝NAFLD），定义为患有肝脂肪变性且至少具有五种心脏代谢危险因素之一的患者

  
  

• 代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（MASH，原名非酒精性脂肪性肝炎NASH）

  
  

• 酒精相关性脂肪肝MetALD，指的是每周饮酒量较大的MASLD患者（女性≥140克乙醇/周和男性≥210克乙醇/周）

FIB-4评分：一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的一种方法，计算方法为FIB-4=年龄×AST/ PLT×√ALT

临床显著肝纤维化：根据肝硬度测定值LSM结果评估为≥F2。

进展期肝纤维化：LSM≥F3。

二、诊断流程

目前常见的文献/指南诊断方法差异较大，建议采用2023年AASLD和EASL最新联合发布的诊疗流程（下图）

三、发病机制

MASLD通常发生在单纯性肝脂肪变性的基础上。目前推测，肝细胞损伤主要由有毒性的三酰甘油前体或三酰甘油代谢产物造成，损伤的肝细胞可以释放因子，促进产生肝毒性物质的免疫细胞发生聚集，以及进一步加重肝损伤和炎症；同时，促炎因素可以促进肝细胞暴露于细胞因子、肠源产物和具有肝毒性的其他炎症介质。有证据表明，多种脂质中间产物具有细胞毒性，再加上多种因素有可能提高或降低肝脏面临其中每种毒性物质时的易受损程度，因此提示MASH可能是多种肝脏病程的综合表现。

MetALD通常发生在过量饮酒的基础上。乙醇在肝脏中产生许多代谢改变，使肝细胞产生过量脂肪酸和甘油三酯；它还减少脂肪酸β氧化和VLDL分泌。肝醇脱氢酶将酒精转化为乙醛。乙醛被乙醛脱氢酶代谢成乙酸盐。这两种反应都将NAD转化为NADH，从而增加了细胞的胞质氧化还原电位。这导致了糖异生作用的减少和乙酰辅酶A的通量的减少（通过柠檬酸循环），并且和过量的乙酰辅酶A被转移到酮体和脂肪酸的生物合成中。过量的乙醇降低了过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）-α的可用性，这是一种被乙醛抑制的核转录因子。PPAR-α负责调节线粒体脂肪酸的转运和β-氧化。在PPAR-α信号受损的情况下，脂肪酸和甘油三酯在肝细胞细胞质中积累，继发于氧化代谢受损和VLDL产生和分泌能力降低。过量的甘油三酯在细胞内以脂滴的形式积累，增强了由胰岛素抵抗或其他致病机制引起的脂肪变性。

由于MASLD和MetALD发病机制、诊断、治疗差别较大，本文以下所说脂肪肝均特指MASLD。

四、影像学/实验室检查

1、肝纤维化评估FIB-4：所有脂肪肝患者或临床基于肥胖和代谢危险因素疑似MASLD的患者都必须通过FIB-4指标初步评估肝纤维化。FIB-4=年龄×AST/ PLT×√ALT。

2、腹部超声：当超过20%的肝细胞含有脂滴时，超声可检测到肝脂肪变性。

• 轻度脂肪肝：肝实质回声密集增强；

• 中度脂肪肝：肝内血管显示不清，膈肌回声显示中断；

• 重度脂肪肝：肝脏后部分回声明显衰减，肝内血管及膈肌回声无法显示

超声评估虽简易、便宜、无创，但因其不定量、主观，在检测轻度疾病方面不准确/对于中度至重度疾病更准确，在检测纤维化方面不可靠。

超声检测中度至重度肝脂肪变性的敏感性和特异性分别为79.7%和86.2%。

肝脏瞬时弹性成像FibroScan（包括CAP和LSM）

控制衰减指数CAP评估肝脏脂肪变程度，单位为分贝/米（dB/m）：

• 轻度脂肪肝：CAP238-259，对应脂肪含量等级11-33% ；

• 中度脂肪肝：CAP259-292，对应脂肪含量等级34-66% ；

• 重度脂肪肝：CAP≥292，对应脂肪含量等级≥67% 。

肝硬度测定值LSM评估肝纤维化程度，单位为千帕（kPa），数值越大，表示肝组织质地越硬，纤维化程度越严重。

肝纤维化程度按弹性数值分为F0、F1、F2、F3和F4，5个等级，分别为：

• F0-F1，无/轻度肝纤维化：LSM＜7.3：；

• F2，中度肝纤维化：LSM 7.3-9.7；

• F2-F3，中度肝纤维化：LSM 9.7-12.4；

• F3-F4，重度肝纤维化：LSM 12.4-17.5；

• ＞F4—肝硬化，LSM＞17.5。

CT：脂肪变性越大，衰减程度就越大。表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤１。

• 轻度脂肪肝：肝/脾CT比值≤１；

• 中度脂肪肝：肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清；

• 重度脂肪肝：肝/脾CT比值≤0.5，肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝内血管清晰可见；

在检测轻度疾病方面不准确/对于中度至重度疾病更准确，敏感度和特异度为82%和100%。

MRI：目前定量评估MASLD的首选成像方式。它可以可靠地评估轻度脂肪变性以及中度至重度分级。在2项临床对比研究中，MRI在检测肝脏脂肪变性方面的表现明显优于超声和CT成像。MRI显示出能够明确区分脂肪变性的组织学分级，而超声和CT则没有。MRI对肝脂肪变性的敏感性和特异性分别为76.7%~90.0%和87.1%~81%。

另外，采用磁共振波谱3D-DIXON全肝脂肪定量扫描：

• 轻度脂肪肝：5%≤脂肪体积分数FVF＜ 15%；

• 中度脂肪肝：15%≤FVF＜25% ；

• 重度脂肪肝：FVF≥25%。

肝脏病理学检查，采用SAF积分系统进行评估：

• 肝脂肪变（S：1-3分）

• 炎症活动度（A：0-4分）

• 肝纤维化（F：04分）

其中肝脏活动度包括气球样变（0-2分）和小叶炎症（0-2分）。根据FLIP算法，当S≥1及A≥2时即可诊断为MASH。

五、与其他系统疾病的关系及治疗

代谢性脂肪肝是一个系统性疾病，应着眼于全身进行管理。有研究表明，无进展期肝纤维化的MASLD，主要死因是心血管疾病和非肝脏恶性肿瘤；合并进展期肝纤维化（≥F3）的MASLD患者的死亡原因则以肝脏疾病为主。

心血管疾病：MASLD与内脏脂肪、动脉粥样硬化性血脂异常（低高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯/残余脂蛋白升高、小密度低密度脂蛋白[LDL]）和胰岛素抵抗伴或无高血糖相关。应使用他汀类药物干预。

慢性肾病：MASLD可能增强肾损伤的机制包括脂蛋白代谢不良和成纤维细胞生长因子-21、胎儿素-a、胰岛素样生长因子-1和十聚烷-1的肝脏分泌的改变。同时，慢性肾脏疾病可能通过改变肠道屏障功能和微生物群组成、尿毒症毒性代谢物的积累和受体前糖皮质激素代谢的改变，加重MASLD和相关的代谢紊乱。

高甘油三酯血症：与胰岛素抵抗、糖耐量受损、2型糖尿病、内脏脂肪、肥胖和代谢综合征有关，甘油三酯合成速率、极低密度脂蛋白（VLDL）分泌、游离脂肪酸通量、肝细胞脂滴中甘油三酯水解和肝内脂肪酸氧化之间的平衡打破，甘油三酯的产生超过了清除/分泌的速率，导致过量的甘油三酯在肝脏中异位沉积。治疗需改变生活方式，补充Omega-3脂肪酸、二十碳五烯酸乙酯或应用贝特类药物。

2型糖尿病：与胰岛素抵抗、高血糖、高甘油三酯血症、从脂肪组织到肝脏的游离脂肪酸流量增加和内脏脂肪增加有关。反之存在2型糖尿病也应筛查肝纤维化情况。需同步治疗糖尿病。

其他系统肿瘤：当无临床显著肝纤维化时，因非肝脏系统的恶性肿瘤是MASLD患者除心血管疾病以外的最常见死因。

饮酒情况：合并临床显著肝纤维化（≥F2）的MASLD患者必须彻底戒酒。

雄激素：不常规检测睾酮水平，有症状时检查及相应治疗。

多囊卵巢综合征：以慢性无排卵和高雄激素血症为特征，与肥胖和胰岛素抵抗密切相关，这是NASH的两个关键特征。

六、药物治疗

需要说明的是，美国食品药品监督管理局（FDA）至今尚无批准用于治疗MASLD的药物，但在合适的临床情况下可考虑使用已获批用于治疗MASLD相关合并症并对MASLD有潜在获益的药物。

既往研究表明，二甲双胍、熊去氧胆酸、二肽基肽酶-4、他汀类药物和水飞蓟素在MASH患者中都未发现有显著的肝组织学获益，故不应被推荐用于治疗MASH。

鉴于其与肥胖的密切相关性，以及在缺乏被FDA批准用于MASLD长期管理的药物的情况下，改变饮食和运动锻炼仍然是MASLD管理的基石。

七、改变饮食减重

一项最近的改变生活方式治疗293例MASLD的研究显示，减重5%以上者脂肪性肝炎改善率为58% ，减重10%以上者脂肪性肝炎改善率高达90% ，同时伴有纤维化程度降低。即使体质量只减轻3-5%也有40%的MASLD患者肝组织学不同程度的改善。

1. 总体目标是每天减少500-1000kcal热量摄入，每周体重下降不超过1kg，半年内体重下降10%左右；

2. 在饮食治疗中减少热量摄入最为重要，“卡路里就是卡路里”，单纯改变饮食结构而不减少总热量的疗效不大

3. 为了额外的心血管获益，在限制总热量的同时，尽可能限制碳水化合物和饱和脂肪的摄入，并增加高纤维素和不饱和脂肪的食物，鼓励地中海饮食模式。

4. 每天饮用3杯及以上咖啡与进展期肝病风险下降有关。

5. 限制高果糖玉米糖浆摄入到<20 g/d已被证明可以改善即使没有减肥的MASH。

6. 任何已确定MASH的酒精都会促进疾病进展，因此应完全避免。

八、运动锻炼

一项最近的系统综述和荟萃分析表明，在不改变饮食的情况下，运动可以减少肝脂肪变性，因此，如果你实在“管不住嘴”，那就要努力“迈开腿”。运动类型和运动时间的选择必须基于患者的爱好以确保能够长期坚持。

1.大多数研究证据表明，每周150-240分钟至少中等强度的有氧运动可以减少2-4%的肝内脂肪；

2.低至每周135分钟的有氧运动也被证明是有效的。这种剂量的运动很可能改善中枢性肥胖，心肺熟练度和心脏代谢健康，无论体重减轻与否；

3.阻力训练应该考虑作为额外的，而不是代替前述有氧运动。

4.虽然新出现的证据表明，高强度间歇训练（HIIT）方法可能对肝脂肪变性提供类似的益处，但只要达到推荐的运动量，似乎就没有强度依赖性的益处；

5.短跑间歇训练（SIT）在糖耐量受损的患者中，可绝对降低肝脂肪变性。

运动减少肝脂肪变性的原理：实线表明其机制增强（胰岛素敏化），虚线表示机制减少（血浆胰岛素和葡萄糖浓度降低，脂肪从头合成减少）。

九、手术干预

包括空肠－回肠短路减重手术、胃内球囊、内镜袖状胃成形术等内镜减重和代谢治疗。一项前瞻性肝活检随访研究表明，减重术后５年脂肪性肝炎和肝纤维化的改善率分别为84%和70% ，肝纤维化程度的减轻始于减重术后第１年并可持续改善。然而，至今缺乏将减重手术及手术类型与其他干预措施进行比较的随机对照试验，当前难以准确评估减重手术治疗MASLD的利弊。一般来说，需满足以下条件才考虑对MASLD患者行有创干预治疗：

1. 存在其他适应证，例如BMI＞35 kg/m2 （亚洲人＞30kg/m2 ）；

2. 没有肝硬化或代偿期肝硬化且不伴有门静脉高压症。

十、膳食补充剂和草药提取物

虽然已经有许多相关的营养/保健品在肝病方面的研究，但目前尚没有足够的证据推荐它们的常规使用于MASLD患者。