李某，男，59岁。主因“间断尿黄、眼黄2年”于2021年11月15日到门诊就诊。 1、现病史 患者2019年无明显诱因出现尿黄、眼黄，当地医院化验，予以保肝治疗（具体不详）后肝功能无明显好转出院： TBIL 500μmol/L（其他不详） 自服中药汤剂2个月后化验肝功能正常。此后多次复查肝功能均在正常范围。 Image by 4045 on Freepik 2021年10月再次出现尿黄，无发热，于当地县医院化验，未予治疗： ALT 80U/L，TBIL 50μmol/L 此后尿黄进行性加重，约10日后复查，予以静脉滴注保肝药物并口服中药治疗1个月（具体不详）后病情无好转： ALT 289U/L，AST 198U/L，GGT 924U/L，TBIL 272μmol/L，腹部CT提示肝硬化，胆囊结石，脾大，右侧肾上腺腺瘤可能。 2021年11月14日就诊于我院门诊，化验： AST 289U/L，GGT 903U/L，ALT 283U/L，ALP 219U/L，TBIL 279.9μmol/L，PA 48.9%，INR 1.41。 门诊以“胆汁淤积性肝炎”收入我科。自本次发病以来，精神欠佳，食欲一般，睡眠欠佳，小便色黄，近3日未排大便，体重无明显变化。 2、流行病学史 否认肝炎患者密切接触，无输血及血制品应用史。病前3个月内无不洁饮食史。 3、既往史 既往体健，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 4、个人史 生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无有害粉尘吸入史。 饮酒十余年，平均每周1次，白酒2~3两/次（约45g酒精），2019年病后已戒酒。吸烟20余年，平均每日7~8支，无冶游史。 5、婚育史 适龄结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，育1子，健康状况良好。 6、家族史 父母已故，死因不详，1 弟去世（具体病因不详），家族中无传染病及遗传病史。 7、查体 体温36.7℃，脉搏82次/分，心率82次/分，血压112/67mmHg，身高164cm，体重64.5kg，BMI 23.98kg/m2，发育正常，营养良好，神志清楚，慢性肝病面容，全身皮肤、黏膜重度黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性。 全身浅表淋巴结无肿大及压痛。巩膜重度黄染，口唇可见皲裂及色素沉着，口周皱褶明显，心肺未见异常。腹部饱满，腹壁静脉未见曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，四肢无畸形，双下肢轻度水肿，神经系统检查未见阳性体征。 8、初步诊断 黄疸原因待查合并腹水。①酒精性肝硬化？②病毒性肝炎肝硬化？③梗阻性黄疸？④遗传代谢性疾病？ （一）诊治第一阶段——常规检查及诊治 2021年11月18日入院后化验： RBC 3.20x1012/L，Hb 94g/L，PLT 48x109/L，WBC 6.9x109/L。 ALT 303U/L，AST 310U/L，TBIL 303.4μmol/L，DBIL 228.4μmol/L，GGT 976U/L。 CHE 2781U/L，GLU 9.0mmol/L，K+ 3.0mmol/L。 Cu2+ 24.3μmol/L，铜蓝蛋白0.39g/L。 PA 60.1%，INR 1.26，γ-GLO 15.6%。 IgA、IgG、IgM正常，自身抗体系列阴性，乙肝血清标志物HBsAb、HBeAb、 HBsAb阳性，甲、戊肝抗体均阴性，丙肝抗体阳性，甲状腺功能正常，血清肿瘤标志物正常。进一步行HCV RNA及HBV DNA均为阴性。 腹部超声提示肝硬化、脾大、腹水，肝内多发稍低回声（建议结合临床进一步检查），胆囊继发改变、胆囊多发结石，脾静脉扩张。 肝脏血管超声未见明显异常。 肺CT提示双肺下叶局限性膨胀不全。 心电图未见异常。 分析病情： ①患者入院后化验乙肝五项提示乙肝表面抗体阳性，丙肝抗体阳性，但HBV-DNA及HCV-RNA为阴性，考虑患者存在HBV及HCV既往感染，病毒感染后肝炎肝硬化可能性不大。 ②酒精性肝硬化：患者既往饮酒10余年，平均每周1次，每次2~3两白酒，未达到酒精性肝炎诊断标准，考虑酒精性肝病可能性小。 ③肝豆状核变性：该患者入院后化验铜蓝蛋白正常，血清铜稍高于正常，考虑此病可能性不大，行眼科会诊了解有无K-F环。 ④自身免疫性疾病:免疫球蛋白、γ-球蛋白均正常，自身抗体系列阴性，初步可排除自身免疫性疾病。 ⑤药物性肝病：患者无明确应用损肝药物史，生活工作中无毒物接触史，基本排除。 ⑥淀粉样变：此病常累及肝脏、心脏、肾脏及脾脏等，该患者无多器官受累表现，可初步排除。 Image by Freepik 排除以上病因，结合患者查体可见口唇可见皲裂及色素沉着，口周皱褶明显，追问病史，患者诉既往有光过敏现象，伴局部刺痛，光过敏加肝损伤，高度怀疑卟啉病。进一步行相关检查。 （二）诊治第二阶段——反复问诊，积极检查，明确诊断 2021年11月20日患者出现腹痛、 腹胀症状。 查体： 腹部有压痛，无反跳痛，叩诊为浊音与鼓音并存，移动性浊音阳性（腹水量较前增多），肠鸣音弱，约3次/分。 辅助检查 MRCP提示肝内外胆管未见扩张，胆囊炎、不排除胆囊结石。 K-F 环检测为阴性。 排除腹腔感染，计算SAAG为29g/L，明确腹水性质为门静脉高压相关。 反复追问病史，患者补充： 自幼间断有类似腹痛、腹胀症状，与进食无关（自以为是胃肠道疾病表现，与肝病无关，因此在入院后多次询问病史均未反应该症状），既往日光过敏（表现为红斑，伴刺痛）。弟弟有类似光过敏及腹痛症状，已去世。 本例患者临床特点为中年男性，起病隐匿，慢性病程。MRCP检查未提示胆管病变，K-F环检测阴性，血清铜升高不明显及铜蓝蛋白正常，排除梗阻性病因及肝豆状核变性。起病后间断出现腹痛、光感性皮肤损害伴刺痛。家族中有类似病例根据以上特点，且已排除常见肝衰竭病因，临床诊断卟啉病。补充血、尿卟啉检测。 2021年11月22日结果回报血细胞内锌卟啉42.9μg/gHb，尿卟啉阴性。支持卟啉病诊断。建议患者及其家属进一步行基因检测，患者拒绝，并放弃治疗，住院8天后出院。 （三）最终诊断 卟啉病，肝硬化，慢加急性肝衰竭合并腹水。 （四）随访情况 6个月后病逝。 黄疸属于肝病常见表现，引起黄疸的病因种类繁多，涉及肝内与肝外、先天与后天等因素，且发病机制各不相同。 嗜肝病毒感染、饮酒、药物损伤及自身免疫性损伤为主要病因，但不能忽略其他少见病因，如肝豆状核变性、家族性胆汁淤积、淀粉样变性、卟啉病等。分析病因不能被表象迷惑，见饮酒史即为酒精肝，见乙肝核心抗体阳性就考虑与HBV有关。 详细的查体、仔细的问诊尤为重要，不能放过任何蛛丝马迹。查体可见该患者口唇皲裂及色素沉着，口周皱褶明显。反复追问病史诉既往多有腹痛及光过敏症状，结合其弟早逝，虽死因不明，通过仔细询问得知与患者有类似光过敏及腹痛表现，考虑与患者存在类似疾病。 诸多因素结合进一步行血、 尿卟啉检查，虽未能行基因检测（患者经济困难，拒绝检查），临床仍可明确诊断为遗传代谢性疾病：卟啉病。卟啉病的诊断可从腹痛、光敏感及口唇皮肤改变入手，直至完成基因检测明确诊断。 卟啉病是人体在合成血红素（铁+卟啉=血红素）的过程中，酶发生异常改变或缺陷导致合成受阻，没有转化成血红素的卟啉在红细胞、血浆、皮肤及肝脏内聚集，造成细胞损伤，又称紫质病。 卟啉病的主要临床表现为光敏性皮炎、神经内脏症状，或伴红棕色尿液、溶血及肝病等表现。大疱性皮肤卟啉病表现为慢性发疱性病变，急性非发疱性皮肤卟啉病则表现为日光暴露后数分钟内出现皮肤针刺感、烧灼感和显著疼痛,部分患者可并发眼损害如结膜炎、角膜炎及虹膜炎等。神经内脏症状间歇性急性发作，严重时可能危及生命。 药物、酒精、性激素、饥饿和应激等可诱发。急性腹痛常见，多为重度、持续、定位模糊疼痛，有时伴痛性痉挛，可有便秘、腹胀、恶心、呕吐消化道症状。此外有感觉和运动神经病变，严重者可导致四肢瘫瘓、呼吸肌无力甚至呼吸衰竭。 自主神经系统受累时表现为心动过速、高血压、出汗、躁动和震颤等。当红细胞内的卟啉水平过高可导致溶血。 氨基乙酰丙酸（ALA）、卟胆原（PBG）和卟啉持续升高的患者肝硬化、胆石症和肝细胞癌的风险升高，高血压、慢性肾功能不全是其远期并发症。 结合家族史、实验室检查、血液/尿液/粪便中相应的卟啉物质增加和基因分析结果，可以明确诊断。大部分皮肤卟啉症均需要与其他常见的光敏性皮肤病相鉴别。表现为急性腹痛的急性肝卟啉病需与各种急腹症相鉴别。确诊的卟啉病患者出现急性腹痛，也需考虑合并其他急腹症的可能性。 添加小助手微信 获取更多肝病疑难杂症案例 备注：医院+科室+昵称
