肝硬化居全球常见致死病因第11位，年死亡人数高达100万！所以，临床上对这种疾病的诊疗非常重视！ 由慢性肝病经肝纤维化发展到肝硬化是一个渐进的连续过程，其临床表现也是从无到有、逐渐加重的过程， 慢性肝病伴轻度肝纤维化者，并无特殊症状和体征，在临床上主要表现为基础性肝脏病的症状、体征及相关检查异常。慢性肝病伴进展期肝纤维化者，可出现不同程度的血小板减少、脾脏肿大、门静脉增宽等表现。 图一：一个肝组织纤维化的肝脏示意图 由chatGPT生成 慢性肝病进展为代偿期肝硬化后，临床上可能出现不同程度的肝细胞功能障碍（如血清白蛋白降低、凝血酶原时间延长）和门静脉高压症（如脾肿大、脾功能亢进及食管胃静脉曲张等）等表现。 肝硬化一旦进入失代偿期，则临床出现腹水、食管胃静脉曲张破裂出血及肝性脑病等各种并发症。终末期肝硬化患者则可出现慢性肝衰竭、顽固性腹水、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎及脓毒症等严重并发症。 今天，我们把肝硬化的诊治一次性说清楚！ 图二：生病的肝脏 由chatGPT生成 一、常见症状和体征 早期肝硬化患者可只有原发性肝病的表现而无任何特殊症状和体征。随着病情发展，肝硬化患者可出现乏力、食欲减退、腹胀、腹泻、消瘦、低热及皮肤瘙痒等。男性可有性欲减退，女性可有原发性或继发性闭经，因而可导致不育不孕。 肝硬化患者的常见体征包括：面色晦暗、黄疸、肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张。 疾病早期可触及肿大的肝脏，质硬、边缘纯，晚期则因肝脏萎缩而触不到；多有不同程度的脾脏肿大。有腹水者则可出现双下肢（特别是踝部）可凹陷性水肿、腹部移动性浊音。 男性患者可有睾丸萎缩、乳腺发育（乳房女性化），女性可有乳腺变小、阴毛稀少等第二性征减退的表现。 面色晦暗、黄疸，作者实拍 肝掌，作者实拍 蜘蛛痣，作者实拍 足踝凹陷性水肿，作者实拍 二、主要并发症 失代偿期肝硬化可以有很多并发症，主要包括食管胃静脉曲张破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、肝性脊髓病、肝肺综合征、门脉性肺动脉高压症等主要并发症。 1、食管胃静脉曲张破裂出血：食管胃静脉曲张破裂出血（gastroesophageal variceal bleeding，GEVB）为肝硬化的常见并发症之一。 决定是否发生出血的主要因素是门静脉压力、静脉曲张直径及其管壁厚度，而凝血机制障碍和血小板减少可能只是导致出血加重或难以控制的因素。严重消化道出血可引起出血性休克或诱发肝性脑病，如治疗不及时甚至可危及生命。 2、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征：腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一。门静脉高压和低白蛋白血症是导致肝硬化腹水的主要原因。腹部超声可以确定有无腹水及腹水量。 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是在无明确腹腔内病变或创伤的情况下，细菌侵入腹腔导致的感染及炎症（多为革兰氏阴性需氧杆菌或球菌单一感染），是终末期肝病的常见并发症。 仅部分患者有发热、腹痛或腹部压痛等较典型表现，多数患者无典型症状和体征。血常规可见中性粒细胞比例升高，诊断主要靠腹水穿刺发现中性粒细胞计数大于250/mm3和/或细菌培养阳性。 肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是发生于严重肝功能障碍基础上的功能性肾衰竭，多伴有腹水，是一种特殊类型的急性肾损害。其病理生理基础是内脏动脉扩张引起肾灌注压降低，肾动脉继发性收缩导致肾脏灌注量进一步降低，因而肾小球滤过率降低。根据国内外最新指南，密切监测血清肌酐水平的动态变化是及时诊断肝肾综合征的关键。 3、肝性脑病和肝性脊髓病：肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由于肝功能严重障碍/或门-体异常分流所致的神经精神异常综合征，其临床表现轻重不等。其诊断需结合病史，并排除原发性神经疾病（如脑血管病、颅内占位性疾病）、精神疾病、代谢性脑病和中毒性脑病等。 肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）是肝脏疾病少见的神经系统并发症，以上下肢痉挛性瘫痪为主要临床特征，起病前常有肝性脑病发作。 4、肝肺综合征和门脉性肺动脉高压：肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是因晚期肝病、门静脉高压或先天性门体静脉分流引起的肺内血管扩张，导致氧合异常。HPS主要见于肝硬化和门静脉高压患者。临床可见呼吸困难、杵状指，亦可无明显症状或体征，多数患者胸片正常。血气分析可见立位动脉氧分压降低，影像或核医学检查显示肺毛细血管扩张所致的右向左分流。 杵状指，作者实拍 门脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，POPH）是在门静脉高压基础上，肺动脉压力异常升高所引起的肺动脉血流受阻。临床可有劳力性呼吸困难、右心衰竭等表现，有创检查（如右心漂浮导管）和无创检查（如超声心动图）可见肺动脉压力升高。 5、肝细胞癌：任何原因所致肝硬化都会增加肝细胞癌（HCC）发生风险，后者的年发生率为2%～4%。在全球范围内，HBV、HCV感染及酒精性肝硬化是引起HCC的主要病因，但近年来NAFLD 相关的HCC有增加趋势。 消除或控制病因，可以明显降低但不能完全消除肝硬化患者发生HCC的风险。因此，对于肝硬化患者，即使病因被消除（例如，口服直接抗病毒药清除了HCV）或已控制（例如，长期口服核苷或核苷酸类药物抑制HBV），也应坚持长期定期监测是否发生HCC。 三、生理、心理 及社会功能状态改变 肝硬化患者，特别是失代偿期肝硬化患者常存在营养不良、肌少症和衰弱。这三者相互关联，但又不完全相同，各自从不同的侧面反映了肝硬化患者全身生理机能减退情况。这些情况的存在，均可增加肝硬化并发症的发生率、降低生活质量和缩短生存期。 1、营养不良：营养不良是指由于营养摄入或吸收不足所导致的去脂体重（fat-free mass）降低和身体细胞总量（body cell mass）减少。Child-Pugh A、B和C级肝硬化患者营养不良的发生率分别为16%、25%和44%。 肝硬化患者发生营养不良的主要机制包括：食物摄入减少（食欲减退、恶心呕吐、味觉改变、限制蛋白和盐、意识改变等）、消化吸收障碍（门体分流、门静脉高压性肠病、胆盐和胰酶缺乏、细菌过度生长等）和代谢障碍（高代谢状态，糖、脂肪及蛋白质代谢障碍），感染、炎症、饮酒及服用非选择性受体阻滞剂（NSBB）等，因消化道出血或为准备检查操作而长时间禁食。 图片来源：由chatGPT生成 在肝硬化患者，因存在水肿、腹水及肝脏合成功能障碍，BMI、中臂肌肉周长（MAMC）、生物电阻抗分析（BIA），以及血清白蛋白、视黄醇结合蛋白水平等均不适用于评估其营养状态。超声测量股肌厚度可作为筛选营养不良的手段，双能X线吸收测量法（DEXA）和CT测定第三腰椎骨骼肌指数是确定营养不良的较准确方法，但其正常值和诊断界值的确定需要根据当地年龄匹配的正常人群的测定结果。 2、肌少症：肌少症是指骨骼肌总量和力量进行性、广泛性减少，包括由年龄增加所致的原发性肌少症和由急慢性疾病所致的继发性肌少症，在任何BMI 的患者均可能发生，尤其多见于男性和酒精性肝病患者。在伴有肥胖的肝硬化患者，可在体脂积累的同时伴有骨骼肌减少，即肌少性肥胖（sarcopenic obesity）。 肝硬化患者肌少症的发生机制主要包括：蛋白质营养不良、支链氨基酸不足，线粒体功能障碍，内毒素血症，系统性炎症，血氨升高导致的肌肉生成抑制素升高及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白降低，睾酮和生长激素降低，维生素D降低，以及体力活动减少。 CT测定第三腰椎骨骼肌指数（L3-SMI）不仅可发现骨骼肌总量减少，而且可以发现骨骼肌脂肪变，后者表现为CT衰减值降低。最近发现MRI同样可以准确测定L3-SMI，而且还能测定肌肉中的脂肪含量。 3、虚弱：虚弱是由于多系统生理紊乱导致的生理功能储备降低，以及对健康应激因子的脆弱性增加。其评价指标主要包括体能、功能和认知等方面，营养不良和肌少症也是其重要组成部分。虚弱主要用来识别发生不良健康结局、跌倒、活动受限、生活依赖、住院及死亡风险较高的患者。 图片来源：由chatGPT生成 目前其定义和诊断标准并不统一，因而报道的发生率也各异（在18%～43%）。虚弱的发生机制复杂，包括营养不良、肌少症、疾病状态等因素的影响。诊断虚弱的常用量表包括以下几种： Fried虚弱指数（Fried frailty index，FFI）：如果有体重降低、自我报告疲倦、握力降低、步行缓慢及体力活动能力降低之中的3项以上，即可诊断虚弱，但其应用耗时较多。 临床虚弱量表（clinical frailty scale，CFS）：将生理机能和疾病状态分为9级，4级及以上即为存在虚弱，但主要靠医生的主观判断。 肝脏虚弱指数（liver frailty index，LFI）：计算相对简单，将握力（优势手测试3次）、从椅子上站立起来5次所需时间及维持3个姿势的时间代入专门的公式，结果＞4.5为存在虚弱。 4、心理状态和生活质量改变：肝硬化患者的健康相关生活质量降低，包括生理和心理方面的障碍。对肝硬化患者生活质量影响最明显的问题包括抑郁、焦虑、肌肉痉挛、失眠、跌倒、营养不良、虚弱、贫血和肝性脑病等。
