徐某，女，51岁。主因“乏力、肤黄1个月余”于2020年10月24日入院。 1、现病史 患者于入院前1个月出现乏力、肤黄，无腹泻、腹胀，无恶心、呕吐，就诊于当地医院住院，化验肝功能：ALT 190U/L，AST 199U/L，TBIL 138.17μmol/L，PTA 79.9%。嗜肝病毒均阴性。腹部磁共振提示：胆囊显示欠佳，脾大。 Image by Freepik 因有服用“接骨中药偏方”史，故诊断考虑为“药物性肝炎”，予以保肝、退黄、降酶（具体用药不详）等治疗，但效果欠佳，为求进一步治疗经门诊收入院。 2、流行病学史 否认有肝炎患者密切接触史，无输血及血制品应用史，无不洁饮食史。 3.既往史 患者此次发病前2个月因摔伤致左侧髌骨骨折，当地医院给予非手术治疗，并口服“接骨偏方中药”（具体成分不详）治疗1个月。否认“心、脑、肺、肾”等脏器慢性病史，否认手术史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 4、个人史 生长于原籍张家口，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无有害粉尘吸入史，无饮酒史，无吸烟史，无冶游史。 5、婚育史 适龄结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，子女健康状况良好，育2子1女。 6、月经史 初潮年龄17岁，行经期天数3~4天，间隔天数25~27天，末次月经时间2020年10月6日，经量中等，偶有痛经。 7、家族史 母亲健在，父亲去世，死因不明，家族中无传染病及遗传病史。 8、查体 生命体征平稳，神志清楚，精神一般，面色晦暗，睑结膜及口唇略苍白，皮肤巩膜重度黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，心肺查体未见异常，腹部查体无明显阳性体征，左下肢活动受限，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。 9、初步诊断 ①肝功能异常原因待查； ②左侧髌骨骨折后。 （一）入院诊治第一阶段——肝衰竭治疗 2020年10月24日入院后化验： 肝功能：ALB 26g/L，ALT 24U/L，AST 154U/L，TBIL 233.3μmol/L，DBIL 200.7μmol/L。 凝血功能：PTA 34.6%，INR 1.86，PCT 0.050ng/ml。 铁7.1μmo/L。 甲、乙、丙、戊型肝炎病毒血清标志物均阴性，EBV及CMV病毒均阴性，肝病相关自身抗体系列均阴性，血清铜蓝蛋白正常。 肝脏血管彩超提示肝血供未见明确异常。 腹部CT平扫及增强检查提示胆囊炎，脾稍大，肝门及腹膜后多发淋巴结。 胸部CT提示右肺上叶钙化灶。 结合患者发病前有明确使用“接骨偏方中药”史，化验排除病毒性肝炎、非嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病及酒精性肝病，RUCAM评分6分，诊断考虑为： ①亚急性肝衰竭，早期，药物性肝炎； ②贫血（中度）； ③左侧髌骨骨折。 给予乙酰半胱氨酸等药物保肝、降黄治疗，同时给予静脉输血浆及人工肝治疗。 Image by Freepik 2020年10月27日 行胆红素吸附+血浆置换治疗后，复查肝功能好转，TBIL从入院的233.3μmol/L降至130.7μmol/L，PTA从34.6%升至58.4%。 （二）入院诊治第二阶段——发热伴皮疹 2020年10月29日 患者无明显诱因出现发热，最高体温39.9℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿路刺激症状，四肢及躯干出现散在红色丘疹，压之不褪色，伴有皮肤瘙痒。考虑过敏可能性大，给予抗过敏药物治疗3天，皮疹消退，但仍持续发热。 化验血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例无异常，嗜酸性粒细胞计数正常。给予物理降温等对症治疗。2天后患者仍发热，为除外导管相关感染，予以拔出静脉置管并行相关细菌培养及血培养，经验性给予舒普深抗感染治疗。但仍有发热，考虑不除外药物热情况，11月4日停用所有静脉药物。 2020年11月6日 患者体温恢复正常， 故继续给予口服保肝、降酶、退黄治疗。 2020年11月11日 患者再次出现间断发热， 每日最高体温波动在37.3~39.6℃，自觉无明显鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适。 辅助检查： 多次化验白细胞、中性粒细胞及CRP、PCT均未见明显异常，同时积极查找发热及皮疹原因。先后完善PPD试验，布鲁氏菌凝集试验，肥达试验及外斐试验，类风湿因子等均未见异常；口腔黏膜涂片未见真菌，G试验及GM试验均阴性（除外真菌感染）。 肺CT提示右肺上叶陈旧性病变，心包少量积液（除外肺部感染），心脏超声提示二尖瓣少-中量反流，左心室舒张功能减低（除外心内膜炎）。 浅表淋巴结超声检查提示双侧颈部、腋窝、腹股沟多发肿大淋巴结。 为进一步明确发热及淋巴结肿大原因，并明确有无肿瘤情况，先后行PET-CT检查及淋巴结活检。PET-CT结果提示横膈上下多发淋巴结，部分代谢活性稍增高，甲状腺及骨髓代谢活性弥漫性增高，请结合临床除外自身免疫性疾病及淋巴瘤。 腹股沟淋巴结活检提示：淋巴结正常结构部分破坏，血管显著增生，伴有大小不等淋巴细胞及片状增生的组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润，结合病史考虑药物相关性淋巴结病。 免疫组化：CD20（灶状+），CD10（-），CD21（FDC网+），CD3（+），CD2（+），CD4（+），CD8（+），CD7（+），CD30（-），CXCL13 （-），BcI-6（散在+），Ki-67（index 约60%），PD-1（个别+），CD56（-），MUM-1（+），Kappa（散在+），Lambda（-），CD1a（-），S-100（散在+），CD163（+），CD68（组织细胞+）。原位杂交：EBER（-）。 淋巴结活检病理送往外院病理科会诊提示：淋巴结结构部分破坏，T淋巴细胞为主的淋巴组织反应性增生，伴血管增生及较多嗜酸性粒细胞浸润，考虑药物相关性淋巴结病，请结合临床随访，必要时可选择非腹股沟淋巴结活检分析。 患者入院时存在中度贫血，自2020年11月10日开始出现血红蛋白进行性下降，2020年12月4日下降至52g/L，患者无失血表现，先后行糖水试验、酸溶血试验及直接抗人球试验均阴性。 贫血三项：铁蛋白622.6ng/ml。网织红细胞百分比2.92%。行骨穿刺检查提示：骨髓增生减低，粒系增生，红系增生减低，未见原始细胞，全片共见巨核细胞1个，血小板成簇分布。 进一步完善CD55、CD59 检查，结果提示CD55、CD59正常。 请血液科会诊，考虑为药物相关性贫血，未予特殊治疗。 （三）入院诊治第三阶段——诊断指导治疗 患者入院期间边检查边常规保肝治疗，肝功能逐渐好转，体温也逐渐恢复正常。2020年12月7日经患者同意后行超声引导下肝穿刺检查。肝穿刺病理考虑:急性药物性肝损伤，炎症坏死程度相当于G2~3，伴胆管损害。 复查浅表淋巴结超声：提示淋巴结较前变小。患者病情好转出院。 （四）最终诊断 ①亚急性肝衰竭，早期，药物性肝炎； ②药物相关性淋巴结病； ③药物相关性贫血； ④左侧髌骨骨折后。 （五）随访情况 患者出院后继续巩固治疗，未再出现发热，定期复查，肝功能逐渐恢复正常，血常规恢复正常。 随着我国老龄化的出现以及民众保健意识的增强，中草药及其制剂的临床应用日益增多，部分人员存在认识误区，盲目认为中草药是天然药物，安全有效，而忽视了中草药可能导致药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）的不良反应。 Image by Freepik DILI是最常见和最严重的药物不良反应之一，部分患者可伴有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现，病情严重者可致急性肝衰竭甚至死亡，提升公众对药物性肝损伤危害的认知、避免不必要药物的使用和滥用，是预防药物性肝损伤及药物不良反应发生的关键。 本病例在口服“ 接骨偏方中药”（具体成分不详）后出现肝衰竭，并先后出现发热、淋巴结肿大、皮疹、贫血，化验血常规示嗜酸性粒细胞增多，最终结合肝穿刺病理，药物性肝损害诊断明确。 在疾病的治疗过程中，通过积极完善相关检查、多学科协作，对相关疾病进行鉴别诊断，最终诊断得以明确，病情恢复理想。药物性肝损害在临床上日益多见，药物性损伤有时不仅表现为对肝脏靶器官的损害，常还伴随对皮肤的损害、骨髓的抑制及免疫系统等多器官的损害，临床上在治疗药物性肝损害的同时，需要注意加强对其他系统的观察。
