今天我们将跟随广州何贤纪念医院感染科 张晓云副主任医师来从以下几个方面来进一步了解胆汁淤积的分型和治疗。
胆汁淤积是胆汁流量和形成发生障碍所引起的一类疾病。想正确认识胆汁淤积，首先先从胆汁的组成说起，胆汁主要是由：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、脂肪、粘蛋白、微量的血浆蛋白和酶、无机盐等成分组成。
肝肠循环是胆汁代谢的一个重要过程，我们以胆汁酸为例，简单的了解一下。
首先，胆汁酸随胆汁流入肠道，在肠道细菌的作用下转变成次级胆汁酸，且被肠壁重新吸收，经过门静脉重回肝脏，而后经过肝细胞的处理再次通过胆道排入肠道，这个过程称为胆汁酸的肝肠循环。
接下来让我们更全面的学习胆汁淤积症。
1、胆汁淤积≠胆汁淤积性肝病
我们要知道胆汁淤积和胆汁淤积性肝病是两个不同的概念。
胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，使胆汁流不能正常流入十二指肠而在血液中蓄积的一种病理状态。
胆汁淤积的临床表现以瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等为主。早期常无明显临床症状，但验血结果可能出现：碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症（也就是黄疸），严重的话会导致肝硬化、肝衰竭甚至死亡。
而胆汁淤积性肝病是各种原因使肝脏病变，导致胆汁淤积为主要表现的肝胆系统疾病统称胆汁淤积性肝病。
胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害。
2、胆汁淤积症形成原因复杂
明确病因十分重要
根据病因作用的位置不同，可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积
胆汁淤积是一种多因素疾病，从病因方面来说，它会受到病毒因素、酒精因素、药物因素、败血症、妊娠以及一些遗传代谢性疾病的因素的影响，从而导致肝内胆汁的淤积。
除此之外，如果胆道发生梗阻，例如胆管结石、肿瘤、先天胆管性疾病等也会引起胆汁排泄障碍，最终导致胆汁淤积。
通过以上的病因可以总结出，根据病因发生作用的部位不同，我们可以将胆汁淤积分成肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。
当然了，也个别一些疾病如PSC/SSC/lgG-SC等，可以同时累积肝内的胆管、肝细胞和肝外的胆道，引起肝内肝外同时胆汁淤积。
我们具体了解一下肝内和肝外胆汁淤积。
肝内胆汁淤积主要发生在肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管及小叶间胆管这些小胆管的病变或阻塞所致胆汁淤积。
肝外胆汁淤积往往是间隔胆管、区域胆管、节段胆管、肝管、总胆管这些大胆管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致的胆汁淤积。（以上是从胆道的病理解剖方面作用的部位不同做的区分。）
3、肝内胆汁淤积（IHC）
是最常见的胆汁淤积
那其中呢，肝内胆汁淤积，根据细胞学损害的部位又可以细分为三种类型：肝细胞型胆汁淤积、胆管细胞性胆汁淤积、混合型胆汁淤积。
肝内胆汁淤积累及范围很广。
我们在肝病科、内科最常见的还是以肝内胆汁淤积为主的胆汁淤积症。
下图就是我们所说的发生肝内胆汁淤积时累及的各个解剖结构，可以看见有汇管区、肝细胞、以及里面的一些毛细胆管赫式小管、细胆管、小叶间胆管等结构。
IHC的分型也与转运障碍的发生部位相关。
肝内胆汁淤积的三个分型也可以从转运障碍的发生部位不同来进行区分。
肝细胞型胆汁淤积：是指肝细胞内胆汁形成的功能性缺陷引起的胆汁淤积。如病毒性肝炎、药物、酒精等能引起肝细胞炎症（炎症因子）造成胆汁淤积的称为肝细胞型胆汁淤积。
胆管细胞型胆汁淤积：是指作用于小胆管或胆管内胆汁分泌或流动障碍引起的（受累的部位以胆管为主的）胆汁淤积就叫胆管细胞型胆汁淤积。
混合型胆汁淤积：如果患者既有肝内胆汁淤积也有肝外的胆汁淤积，我们将之称为混合型胆汁淤积。
如果胆汁淤积持续时间超过6个月，我们就说这个考虑为慢性胆汁淤积。
4、肝内胆汁淤积（IHC）
有哪些临床表现
肝内胆汁淤积的临床表现早期无不适症状，可能仅在验血结果中表现为碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）升高。
当肝细胞受损进一步加重，会出现肝炎的相关症状，如乏力、纳差、恶心、上腹不适等非特异性症状。再进一步就会出现瘙痒、尿色加深和黄疸、黄色瘤、脂肪泻等胆汁淤积的临床表现。
胆汁淤积并不等于黄疸。
并非所有胆汁淤积都会出现黄疸，反之亦然。黄疸和胆汁淤积是有交集也有区别的。
黄疸和胆汁淤积到底有什么区别呢？
黄疸主要指的是胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄，这也是黄疸的临床表现。
显性黄疸：是总胆红素(TB)＞34mol/L
隐性黄疸：是总胆红素(TB)17-34mol/L
黄疸的四大病因：溶血性黄疸、梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸。胆汁淤积性黄疸仅是黄疸的四大原因之一。
胆汁淤积并不一定有黄疸，往往是疾病进展到一定程度，出现进一步肝细胞损伤，才会出现胆汁淤积性黄疸。
不同分型IHC的常见病因
细胞学损害的部位不一样在细分为三种类型：
肝细胞型胆汁淤积：肝细胞型胆汁淤积患病比例最高，比如我们常见的酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤等都是引起肝细胞型胆汁淤积的病因。
胆管细胞性胆汁淤积：常因为DILI、PBC、原发性PSC、继发性硬化胆囊炎（SSC）、药物性胆管病等都是引起胆管细胞性胆汁淤积的原因。
混合型胆汁淤积：药物性肝病、重型病毒性肝炎及各种原因的肝硬化等是引起混合型胆汁淤积的主要疾病和病因。
5、诊断肝内胆汁淤积
先看懂这些生化指标
肝细胞型与胆管细胞型IHC的发病机制不同引起的生化指标改变也不同。
损伤的机制不同会引起生化指标不同的改变。
肝细胞型IHC，主要是由于疾病引起肝细胞损伤为主要表现，往往这部分患者会出现谷丙、谷草转氨酶升高（ALT,AST伴有脂肪肝，同时伴有GGT的升高），肝细胞损伤以后，胆汁生成分泌障碍，最终造成胆汁淤积，最后表现为ALP、GGT升高。
胆管细胞型IHC，病变的位置主要在胆管，所以往往这部分患者他是胆管细胞上皮细胞受损引起胆汁流动障碍，造成胆汁淤积。主要特点为ALP和GGT升高。后期，胆汁淤积可以进一步造成肝细胞坏死。这时会造成ALT、AST正常或者轻中度升高。
因为它的病变机制不一样，而导致临床的生化指标就会不一样的结果，不同的生化指标就作为临床诊断标准之一。
致病的因素不同、发病的机制不同、临床特点也不同所以在制定治疗计划时也不一样。
治疗先找到病因，去除病因为主要治疗手段。
6、肝内胆汁淤积
要先除因，后治疗
肝内胆汁淤积的治疗首先要去除病因，在根据损伤的部位做进一步的药物治疗。比如梗阻引起的肝外胆汁淤积，如果不进行手术或内镜解除梗阻，单纯的药物治疗效果就会很差；结石引起的堵塞（胆汁淤积），必须先手术或内镜取出结石；如果是胆管癌、胆管瘤等肿瘤造成的堵塞，就要先手术切除肿瘤，才能达到最佳、最有效的治疗。
如果是药物、中毒与酒精性肝病，就要先停止该肝毒物质及戒酒等；非酒精性脂肪性肝炎我们就要通过减肥、运动饮食调节来进行针对性病因的治疗。
我们常用的对症治疗得主要药物是以西药：熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸、奥贝胆酸等，配合中药的治疗：茵栀黄口服液、苦黄等。
7、看到这些肝外表现
也要提高警惕
胆汁淤积的肝外表现症状以瘙痒、疲劳、黄色瘤、脂溶性维生素缺乏、骨质疏松等临床表现为主。
肝外表现的处理——瘙痒。瘙痒是胆汁淤积最常见的肝外表现，很难改善，目前临床常用的为考来烯胺，它是作为治疗瘙痒的一线用药，其次利福平为治疗瘙痒的二线药物，再就是选择口服阿片受体拮抗剂纳曲酮为瘙痒治疗的三线药物。选择性5H-再摄取抑制剂舍曲林为瘙痒治疗的四线用药。
如果上述药物治疗效果都不好的情况下，可以考虑选用紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法。如果药物和其他方式疗效不佳的严重瘙痒患者考虑肝移植。
肝外表现的处理——疲劳。
胆汁淤积的患者往往自觉疲劳，我们首先要排除患者是否因为贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等疾病所导致对的疲劳状态，都排除后在考虑为胆汁淤积引起的疲劳。目前疲劳在临床上没有特殊治疗，主要建议患者有足够的睡眠、有规律的锻炼、戒酒以及晚上戒咖啡、如果是抑郁患者可以适当给与抗抑郁药减轻抑郁患者的疲劳状态。
另外可以使用选择性5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼等有一定疗效。
肝移植对疲劳改善无明显效果。
肝外表现的处理——骨质疏松。
长期慢性胆汁淤积的患者他们对于脂溶性维生素会有一定程度的缺乏，因此要适当补充维生素D、补充钙，以及二膦酸盐类制剂如阿仑膦酸钠进行抗骨质疏松治疗。每年要定期复查骨密度，了解一下骨质疏松的变化情况，看是否调整治疗。
肝外表现的处理——脂溶性维生素缺乏。
我们都知道胆汁淤积非常容易造成脂溶性维生素缺乏，比如维生素K1的缺乏会导致凝血酶原时间的延长，凝血功能变差，此时，我们可以补充注射维生素K1缓解症状，其他脂溶性维生素如维生素A、维生素E维生素D等也可以适当口服对应补充剂缓解症状。
8、病例分享
一例婴儿胆汁淤积症的诊治
最后想给大家分享一个病例。
是一个新生儿患者梁某某，女，来我们专科就诊时大约十月左右，她从刚出生就有胆汁酸高，尿黄，皮肤瘙痒等问题，陆续验血排除了一些嗜肝病毒、自生免疫性疾病、以及一些遗传代谢性肝病。肝胆脾胰超声也未见异常。
根据临床生化指标和临床表现，可以初步考虑为胆汁淤积症，生化指标可以看出21年8月碱性磷酸酶增高、胆汁酸的增高。最初该患儿伴有高胆红素血症，因为该患儿年龄比较小，因此在治疗过程中，选择药物以安全为主。我们制定的方案是给予UDCA＋茵栀黄口服液治疗。经过一段时间的治疗，生化指标明显好转。胆汁酸、胆红素明显下降，碱性磷酸酶有一部分改善，但不太明显。谷丙、谷草转氨酶维持在一个比较正常的范围。宝宝自己用手抓皮肤的表现明显减少，吃东西的胃口也有改善，小便的黄色变淡，总体来说，患者的治疗效果不错。
