肝病在我国是一个严重的公共卫生问题。据估计，全国各类肝病患者4亿人，其中慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者8600万例，占23.5%；慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者1000万例，占2.5%；酒精性肝病6000万例，占15.0%；非酒精性脂肪性肝病2亿例，占50.0%，其他肝病3700万例，占9.5%。

我国前10位癌症发病率和死亡率中，肝癌占第4位，在东、中、西部地区分别占第5、第3和第2位。据复旦大学中山医院对2011~2015年共计6402例肝癌手术患者的HCC病因分析显示，2011年的乙型肝炎（乙肝）相关肝癌占到70%以上；值得引起我们的关注的是NAFLD相关肝癌从2011年的3.8%上升至6.4%。

图2 复旦大学中山医院2011~2015年历年肝癌病因构成

一、病毒性肝炎

甲型肝炎

2009年我国将甲型肝炎（甲肝）疫苗纳入儿童免疫规划，加之近25年来我国卫生设施不断改善，公众卫生水平大大提高，甲肝发病率明显下降，由20世纪90年代初每年发生约60万例急性甲肝病例，至2017年降至1.9万例，下降31.57倍；男女各年龄组甲肝发病率和死亡率均显著下降；已由高地方性流行降至低地方性流行水平。

图3 1990~2017年我国甲肝报告发病数

乙型肝炎

自1992年我国将乙肝疫苗纳入新生儿免疫规划管理以来，一般人群乙肝病毒表面抗原（HBsAg）流行率已由1992年的9.75%降至2016年的6.1%，即由高地方性流行降至中地方性流行水平。

1~4岁、5~14岁、15~29岁人群HBsAg流行率已由1992年的9.67%、10.74%和9.76%，降至2014年的0.32%、0.94%和4.38%，分别下降30.2倍、11.5倍和2.2倍。

图4 1992、2006、2014年不同年龄组HBsAg流行率

乙肝疫苗广泛接种后，我国2005~2016年东、中、西部地区急性乙肝的报告发病率逐年下降，但慢性乙肝的报告发病率仍持续上升。

图5 2005~2016年我国报告的急性（左）和慢性（右）乙肝发病率

丙型肝炎

我国自1993年以来采取了一系列的丙型肝炎（丙肝）预防策略。一般人群抗-HCV流行率有了明显下降，从1992年的3.2%下降至2006年的0.43%。供血员抗-HCV流行率也有明显下降，从1990年的13.42%下降至2006年的0.36%，接近一般人群的流行水平。

据报道，我国一般人群的丙肝病毒核糖核酸（HCV RNA）流行率为0.7%（95%CI: 0.6%~0.8%），估计约1000万例丙肝患者，约占全球的七分之一。

根据2013年1月~2017年1月，我国29个省市自治区1900家医院参与的丙肝大样本基因型分析，我国HCV基因型以1b型为主（52.18%）、其次是2a型（28.69%）。

图6 我国HCV基因型分布特点

戊型肝炎

戊型肝炎（戊肝）是我国成人急性散发性肝炎的主要病因，占35.5%~69.3%。近年来，我国不同性别、不同年龄人群的戊肝报告发病率和死亡率明显上升。2007年报告20 577例，2017年增至29 844例。

戊肝为动物源性疾病，已有多起因摄入未煮熟的动物肉、内脏或奶而发生的戊肝病例报道。一些免疫功能障碍者或接受免疫抑制剂治疗的患者感染戊肝病毒（HEV）后常发展成慢性戊肝。HEV可在多种脏器细胞内复制并引起相应疾病。

图7 全球病毒性肝炎死亡率分布

二、非酒精性脂肪性肝病

我国一般人群的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）流行率为15%~40%，高于全球NAFLD平均流行率（25.24%）。不同于欧美国家，亚洲非肥胖人群NAFLD流行率较高，据上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授团队的统计数据显示2005年为15.4%。

据上海市数据，成人NAFLD流行率呈上升趋势，从1995年的3.87%上升至2015年的43.65%。我国肥胖流行率上升趋势明显高于韩国、日本、印尼和印度等亚洲国家，因此，今后我国NAFLD流行趋势不容乐观。

图8 2000~2014年亚洲肥胖流行趋势

三、酒精性肝病

我国酒精性肝病（ALD）流行率为2.16%~6.1%。据中国人民解放军第三〇二医院对2002~2013年ALD住院例数及所占比例的统计分析，ALD例数和住院病例中ALD所占比例均明显上升。

图9 2002~2013年302医院ALD住院例数及所占比例

四、药物性肝损伤

一项多中心、开放、回顾、非干预流行病学调查对我国大陆主要城市的66家医院中于2012年1月~2014年12月期间入院的患者进行了药物性肝损伤（DILI）调查，发现在住院患者中，DILI病例占1.7%。据此推算，我国DILI的估计发病率为23.80/10万，显著高于冰岛（19.1/10万）、法国（13.9/10万）、英国（2.4/10万）和瑞典（2.3/10万）。

图10 2012~2014年我国66家医院住院病例中DILI比例

图11 中国大陆、冰岛、法国等每年DILI粗发病率的比较

小结：

肝病是我国居民死亡的主要病因之一。由于疫苗免疫、卫生设施改善、公众认知水平提高和抗病毒治疗等，急性病毒性肝炎呈下降趋势，但慢性乙肝和慢性丙肝疾病负担仍较严重。由于生活水平提高、生活方式和行为改变，加之无有效的防治措施，非病毒性肝病如NAFLD、ALD、DILI等呈上升趋势。因此，应进一步加强病毒性和非病毒性肝病的防治。