转载自： 中华肝脏病杂志 自2019年12月以来，中国武汉地区爆发由2型急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV-2）感染导致的新型冠状病毒性肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19），对全球人类健康构成重大威胁。COVID-19患者的临床特点和预后已被广泛报道，其中不少患者合并肝损伤。然而，COVID-19肝损伤的临床表现、病理特点、实验室特征和发病机制等尚不清楚。为此，山东省立医院感染科李婕主任医师和上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高教授就这些问题进行综述，旨在优化COVID-19患者肝损伤的管理并为治疗提供依据。 我国学者首次报道了COVID-19患者肝酶异常情况。COVID-19患者肝损伤多表现为一过性血清ALT、AST和乳酸脱氢酶升高，但鲜见明显胆汁淤积和肝衰竭病例。肝脏生化异常与COVID-19的严重程度密切相关，重症或危重患者血清胆红素也会升高。死亡病例肝脏解剖和病理检查显示，肝脏肿大呈暗红色，肝细胞变性、小叶内局灶坏死和中性粒细胞浸润，门脉区淋巴细胞和单核细胞浸润，肝窦充血伴微血栓形成。然而，这些死亡病例既无肝衰竭的组织学特征，也无胆管损伤依据。 SARS-CoV-2病毒相关性肝损伤：冠状病毒对肝脏是否有直接损伤作用至今仍无定论。人类蛋白质图谱数据库显示，ACE2可在肝脏表达。单细胞测序和免疫组化研究表明，ACE2仅在正常肝组织胆管上皮细胞中表达，在肝细胞中表达极低。考虑到COVID-19肝损伤患者主要表现为转氨酶升高，而碱性磷酸酶升高不明显，SARS-CoV-2可能不通过ACE2影响胆管细胞引起肝细胞损伤。 应激与全身炎症相关性肝损伤：SARS-CoV-2感染引起的免疫细胞因子风暴相关的全身性炎症反应可导致包括肠道和肝脏在内的多器官损害（Figure 1）。 Fig. 1. Complications and disease mechanisms inpatients with 2019 coronavirus infection. COVID-19患者应激性肝损伤可能与缺血、缺氧、Kupffer细胞过度激活、氧化应激、肠道菌群紊乱、肠源性内毒素血症、交感神经和肾上腺皮质系统激活有关。此外，脓毒症相关肝损伤亦可表现为因缺血和休克相似的缺氧性肝损伤。 药物性肝损伤或合并其他原因肝病：COVID-19患者多数曾使用退热药物及多种抗病毒药物治疗。大多数退热药含有扑热息痛，这是公认的可以肝损伤的常见原因。此外，奥司他韦、阿比多和洛比那韦/利托那韦等抗病毒药物也会导致肝损伤。因此，如果使用肝毒性药物后出现肝酶异常，应首先确认或排除药物性肝损伤。此外，考虑到中国居民肝病负担严重，非酒精性脂肪性肝病、慢性乙型肝炎和肝硬化可能是中国COVID-19患者肝损伤的潜在可能原因。 综上所述，COVID-19患者发生肝损伤的潜在可能机制包括心理应激、全身炎症反应、药物毒性作用和既往肝脏疾病的进展。然而，COVID-19患者肝损伤的病理生理学和发病机制尚未完全确定。对严重的COVID-19患者，尤其是合并存在进展性肝病的患者，需要加强监测并及时采取针对性的治疗措施。今后应进一步加强COVID-19肝损伤的发生机制以及现有肝病对COVID-19治疗和转归的影响的临床研究。
