提到早期肝癌的治疗，是不是第一想到的就是开刀呢？ 其实，从各大指南及临床实践来看，早期肝癌的规范方案，主要包括肝移植、外科、消融、介入、放疗、新辅助、多学科诊疗等多种疗法，具体该如何选择呢？我们看看国内常用的、最新版的《原发性肝癌诊疗指南》、《巴塞罗那肝癌分期诊疗指南》、《NCCN临床实践指南：肝细胞癌》三大指南怎么说。（文末附2024版原发性肝癌诊疗指南资料分享~可以联系我们哦） 图片来源：chatGPT 一、《原发性肝癌诊疗指南》 （CNLC 2022版） 1、手术切除 术前评估： 肝功能Child-Pugh A 级、ICG 15min 滞留率（ICG-R15)＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上（伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者）或 30%以上（无肝肝纤维化或肝硬化者），也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积。 适应症： 肝脏储备功能良好的 CNLC Ⅰa 期、Ⅰb 期和Ⅱa期肝癌的首选治疗方式是手术切除。既往研究结果显示，对于直径≤3cm 肝癌，手术切除和射频消融治疗疗效无显著差异（证据等级 1，推荐 B），但是新近的研究显示手术切除后局部复发率显著低于射频消融后，且手术切除的远期疗效更好（证据等级 1，推荐 A）。即使对于复发性肝癌，手术切除的预后仍然优于射频消融。 根治性切除标准： 术中：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm；如切缘＜1cm，则切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 术后：①术后1-2个月行超声、CT、MRI检查（必须有其中两项）未发现肿瘤病灶；②如术前血清 AFP、DCP等血清肿瘤标记物升高者，则要求术后2个月血清肿瘤标记物定量测定，其水平降至正常范围内。 手术切除技术： 1. 包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术； 2. 术前三维可视化技术进行个体化肝脏体积计算和虚拟肝切除，可保护剩余肝脏的管道、保留足够的残肝体积； 3. 腹腔镜肝切除术创伤小、术后恢复快，其肿瘤学效果在经过选择的患者中与开腹肝切除术相当； 4. 腹腔镜超声检查结合吲哚菁绿荧光肿瘤显像，可以有助于发现微小病灶、标记切除范围从而获得肿瘤阴性切缘； 5. 解剖性切除对于伴有 MVI 的肝癌病例，相对于非解剖性切除，虽然总体生存没有区别，但局部复发率更低； 6. 对于巨大肝癌，可以采用最后游离肝周韧带的前径路肝切除法； 7. 对于多发性肝癌，可以采用手术切除结合术中消融治疗。 针对余肝体积不足的转化治疗： 经门静脉栓塞（PVE）肿瘤所在的半肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤； 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于30%-40%的患者。 新辅助治疗： 对于早期的肝癌（CNLC Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 期），术前治疗能否改善患者生存、减少复发，仍需要临床研究证实。 2、肝移植 优势： 肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。 适应症： 国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，包括上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等，均要求无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移，但是对于肿瘤大小和数目的要求不尽相同。（国内标准不同程度地扩大了肝癌肝移植的适用范围） 本指南推荐UCSF标准：单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3 个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯。 桥接治疗： 符合肝癌肝移植适应证的肝癌患者在等待供肝期间可以接受桥接治疗控制肿瘤进展，以防止患者失去肝移植机会。部分肿瘤负荷超出肝移植适应证标准的肝癌患者可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小而符合适应证范围。 肝移植术后复发的预防和治疗： 术后早期撤除或无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可以降低肿瘤复发率（证据等级 3，推荐 A）。肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案可以能减少肿瘤复发，提高生存率。 3、消融治疗 优势： 目前已经广泛应用的消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。 适应症： 消融治疗主要适用于CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2-3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能Child-Pugh A/B 级者，可以获得根治性的治疗效果（证据等级 1，推荐 A）。 不同消融方法对比： RFA 与 MWA 在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。PEI 对直径≤2cm 的肝癌远期疗效与 RFA 类似。PEI的优点是安全。 技术要求： 治疗前应该全面充分地评估患者的全身状况、肝功能状态、凝血功能及肿瘤的大小、位置、数目以及与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径、消融计划及术后照护，在保证安全的前提下，达到有效的消融安全范围。 根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导设备（超声或 CT 等）和消融方法（RFA、MWA 或 PEI 等），有条件的可采用多模态融合影像引导。 邻近肝门部或靠近一、二级胆管的肝癌需要谨慎应用消融治疗，避免发生损伤胆管等并发症。采用 PEI 的方法较为安全，或消融联合 PEI 方法。如果采用热消融方法，肿瘤与一、二级肝管之间要有足够的安全距离（至少超过5mm），并采用安全的消融参数（低功率、短时间、间断辐射）。对于有条件的消融设备推荐使用温度监测方法。对直径＞5cm 的病灶推荐 TACE 联合消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。 消融范围应力求覆盖包括至少 5mm 的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。 大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融。位于肝包膜下的肝癌、特别是突出肝包膜外的肝癌，或经皮消融高危部位的肝癌（贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等），可以考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离技术的方法。 4、TACE 优势： 应用范围广泛，肝功能储备要求较低，适合重复治疗。 适应症： 有手术切除或消融治疗适应证，但由于高龄、肝功能储备不足、肿瘤高危部位等非手术原因，不能或不愿接受上述治疗方法的 CNLC Ⅰa、Ⅰb 和Ⅱa 期肝癌患者。 技术要求： 规范的动脉造影：包括所有异位起源的肝动脉或肝外动脉侧支供养血管。 根据造影选择治疗方法：动脉灌注化疗或 HAIC；动脉栓塞（TAE）；常规TACE（Conventional-TACE，cTACE）和药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）。 精细 TACE 治疗：①微导管超选择；② 术中采用锥形束CT技术监测；③ 栓塞材料的合理应用，包括碘化油、微球、药物洗脱微球等；④ 根据患者肿瘤状况、肝功能情况和治疗目的采用不同的栓塞终点。 DEB-TACE 与 cTACE 治疗的总体疗效无显著差异，但肿瘤的客观有效率方面 DEB-TACE 具有一定的优势。 重视局部治疗联合局部治疗、局部治疗联合系统抗肿瘤治疗。 5、外放射治疗 优势： 无创治疗，常适用于中晚期肝癌，偶有部分早期肝癌患者因个人意愿或其他禁忌症选择。 适应症： CNLC Ⅰa、部分Ⅰb 期肝癌患者，如无手术切除或消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，可以酌情考虑采用 SBRT作为治疗手段。 二、《巴塞罗那肝癌分期诊疗指南》 （BCLC 2022版） 不难看出，与CNLC指南相比，BCLC指南最大的区别有3点： 1. 提出了极早期肝癌的概念：单发且小于2cm的肝癌，肝移植不可行时，首选方案为消融； 2. 缩小了早期肝癌的分期：将部分数量超过3个/大小超过3cm的患者归入B期（即中期）； 3. 提出了治疗阶段转移（TSM）的概念：TACE不作为早期肝癌首选方案，而作为消融、切除、移植治疗后进展的TSM；系统治疗作为TACE后进展的TSM。 治疗方案选择： 极早期肝癌： 通过射频（RF）或微波（MW）进行消融术是首选的，而当存在技术或安全问题时，经皮乙醇注射仍可应用于选定的患者。 如果由于任何原因（位置、可用性等）消融不可行，可考虑进行手术切除。 如切除不可行时，TACE是首选选项。经动脉放射栓塞（TARE）也是同样有效的。 如果患者不适合局部区域治疗，应考虑选择全身治疗。 早期肝癌： 切除和射频消融对HCC≤2cm提供相同的生存获益。MW比RF能实现更广泛的肿瘤坏死，可能是HCC≤4cm患者的最佳选择。 超过2cm的病灶消融效果较差，而较低的完全缓解率和较高的局部复发率意味着在这种情况下应选择切除。因为大小不应被认为是手术切除的限制因素，只要影像学没有识别血管侵犯，残肝体积允许足够的术后肝功能。 大肿瘤的肝切除术在肝硬化患者中带来过高的风险，特殊的肿瘤位置手术风险大，大肿瘤常与癌症相关症状（如疼痛）相关，这些因素有利于选择肝移植。 在招募患者接受肝移植时，如果预期等待时间超过6个月，建议考虑治疗以防止肿瘤进展，从而排除肝移植。消融、化疗栓塞和放射栓塞是最广泛使用的选择。 腹腔镜/机器人切除可以获得足够的切缘，侵袭性更小，术后并发症更少，即使对门脉高压患者，对肝功能的影响可能不显著。 不建议切除多结节性HCC，因此，如果首选治疗方案不可行，则TACE是首选的选择。 三、《NCCN临床实践指南：肝细胞癌》 （2023.V2） 潜在可切除/移植的HCC患者评估、治疗和随访： 肝功能储备不足、肿瘤位置特殊的无法切除患者的治疗和随访： 手术原则： 患者全身状况需可耐受大手术； 肝切除术是一个潜在的治疗选择在以下情况下：足够的肝功能（通常无门脉高压的Child-Pugh A）；单发肿块，无大血管侵犯；充足的剩余肝体积（无肝硬化：至少20%；Child-PughA至少30%-40，足够的血管和胆道流入/流出道）； 在以下情况下，肝切除术存在争议，但可以考虑：局限可切除的多灶病变；主要血管侵犯； 对于考虑大切除的慢性肝病患者，术前应考虑门静脉栓塞； 一些最初无法切除的疾病患者，在充分讨论、筛选后，可以考虑进行手术。建议咨询内科肿瘤学家、介入放射科医生和多学科团队，以确定系统治疗后的手术时机。 符合UNOS标准（[AFP水平≤1000 ng/mL，单个病变2-5cm，或2-3个病变1-3cm）的患者应考虑进行移植（尸体或活体捐赠） UNOS使用终末期肝病模型（MELD）评分来评估肝病的严重程度，并确定肝移植的优先分配顺序。有些患者的肿瘤特征略微超出了UNOS指南，他们应该考虑进行移植。此外，有患者被下调到标准，也可以考虑进行移植。如果候选人在完成局部区域治疗前，其病变符合以下标准之一，则有资格获得标准化的MELD的例外分数：单发病灶5-8cm；2-3个病灶均小于5cm，但至少1个大于3cm，所有病灶总直径小于8cm；4-5个病灶均小于3cm，所有病灶总直径小于8cm； Child-PughA级肝功能标准为可切除的患者，可考虑切除或移植。关于哪种初始策略适合治疗这类患者存在争议。这些患者应由多学科团队进行评估。 基于回顾性分析，老年患者可能需要肝切除或移植，但需要仔细选择，因为总生存率低于年轻患者。 微创方法在有经验的手术医生已被证明是安全有效的。 到目前为止，没有辅助疗法被证明有益，但正在进行临床试验。 四、《原发性肝癌诊疗指南》 （2024版） 2024年1月6日《原发性肝癌诊疗指南》（2024版）定稿会在上海举办，关于此次诊疗指南的更新，已经有专家大咖为我们画好了重点！ 东南大学附属中大医院滕皋军院士： 1. 多学科MDT诊疗是提高肝癌生存率的关键； 2. 系统治疗的突破，系统治疗与介入的联合的创新。 中国抗癌协会副理事长李强教授： 1. 精准化、综合化、个体化； 2. 避免过度治疗，避免治疗欠缺。 中山大学肿瘤防治中心陈敏山教授： 肝癌治疗防大于治，加强早期干预，将肝癌诊断关口前移更为重要。尤其是小肝癌的早期发现，助力提升肝癌5年生存率。 复旦大学附属中山医院周俭教授： 外科治疗方法及理念更新、局部消融价值的客观评价、血管内介入治疗焕发新生、放射治疗进一步探索优化、系统治疗爆发式重大突破。 全球首个肝癌诊断试剂盒miRNA7TM作为中国肝癌创新筛查模式，帮助提高了肝癌早期诊断率，促进了肝癌的早筛早诊。 复旦大学附属中山医院曾蒙苏教授： 1. 强调磁共振检查在中国小肝癌诊断中具有重要地位，肝细胞特异性对比剂可以早期发现亚厘米肝癌：EOB-MRI（普美显）； 2. 更新小肝癌诊断路径图：肝癌高危患者监测发现结节≤1cm，且MRI/CT/CEUS至少1项+EOB-MRI 同时有肝癌的典型表现，可直接诊断肝癌； 3. 新增肝癌患者术后的定期随访：对于肝癌术后1-2个月病人需复诊一次，之后需每隔3个月密切监测影像学（超声显像，必要时动态增强CT、MRI扫描及普美显MRI）和AFP、DCP、7个miRNA组合等肿瘤学标志物的改变；2年之后可适当延长至3-6个月，持续时间建议终身随访。 要如果你想要获得上述 4 篇指南分享 可以加小助手微信 备注：医院-科室-姓名 一定要备注哦，否则不予通过~
