在2024年4月15日——第30个全国肿瘤防治宣传周，《原发性肝癌诊疗指南2024版》（以下称新指南）重磅发布，在《原发性肝癌诊疗指南2022版》（以下称老指南）的基础上，在早筛、诊断、治疗等方面新增了较多改动，整理如下，抓紧收藏吧~ 一、早筛早诊 1. 早筛：既往老指南提出了肝癌高危人群的概念，并基于此建立了aMAP评分系统，筛选出肝癌低、中、高风险模型并进行不同时间的随访，高危人群至少每隔 6 个月进行 1 次筛查；新指南基于多变量纵向数据（aMAP、AFP）和cfDNA特征构建的两种新型肝癌预测模型aMAP-2 和 aMAP-2 Plus，可进一步识别出肝癌发生率高达12.5%的超高风险人群。 2. 超声：新指南相比老指南更加细化了灰阶超声、彩超、造影的具体的肝癌超声影像学表现，超声剪切波弹性成像在肝硬化分级中的意义，及超声引导下消融的应用细则。 3. CT/MRI：新指南诊断信息无相关更新，但提出了亚厘米肝癌（直径≤1.0 cm，scHCC）的概念，局部切除术后 5 年生存率为 98.5%，明显高于直径1.0～2.0cm 的小肝癌（5年生存率为89.5 %）。在高危人群中，排除确定的良性病变后，推荐使用Gd-EOB-DTPA增强MRI来诊断scHCC。 4. PET/CT：指南新增：镓-68或氟-18标记的成纤维激活蛋白抑制剂-04（68Ga-DOTA-FAPI-04/ 18F-NOTA-FAPI-04）PET/CT可有效提高癌原发灶、转移灶的诊断灵敏度，尤其是中高分化肝细胞癌及肝内胆管癌，补充 18F-FDG PET/CT 显像的不足（证据等级3，推荐 C）。 5. 血液学分子标志物：除了老指南中提出的PIVKA Ⅱ、AFP、AFP-L3、microRNA等，提出了“液体活检”的概念，包括循环游离 microRNA、循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）、cfDNA、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、游离线粒体 DNA、游离病毒 DNA 和细胞外囊泡等，在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面展现出重要价值。 6. 病理：新指南提出了“应特别重视描述影响肝癌预后的重要因素，如肝癌的组织学类型、分化程度、浸润性生长方式、MVI 病理分级以及具有靶向治疗指导意义的靶点的分子病理检测等。关注转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理学评估。” 二、诊断流程以及治疗路线 1. 诊断流程：对比老指南，肝癌诊断流程中，新指南进一步精细化，新提出≤1cm肝癌的诊断流程，着重强调了肝胆特异性造影剂在scHCC中的不可或缺性。 2. 治疗路线：对比老指南，将IIIa期治疗首选由单纯介入治疗更改为介入治疗或可联合系统治疗 三、外科治疗更新 1. 术前评估：CP评分、ICG清除率、剩余肝体积等同前，新提出“非酒精性脂肪性肝炎引起肝癌的患者手术预后优于酒精性脂肪性肝病引起者”。 2. 术后复查：新指南提出更频繁的随访策略，即“肝癌术后 1～2 个月患者需复诊 1 次，之后需每隔3个月密切监测影像学（超声显像，必要时选择动态增强 CT、动态增强 MRI 扫描以及 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 扫描）及血清AFP、DCP 和 7 个 microRNA 组合等肿瘤学标志物的改变，2年后可适当延长至 3～6个月，持续时间建议终身随访”。 3. 高危复发评估：提出肝癌切除的高危复发转移因素，一般包括肿瘤破裂、肿瘤直径＞5 cm、多发肿瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴结转移、切缘阳性或窄切缘、组织分化 Edmondson Ⅲ～Ⅳ级等。关于术前，建议先进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶，降低术后复发率、延长生存期；关于术后，根据目前的临床试验，可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等辅助治疗，但目前尚无国际标准的辅助治疗方案。 4. 肝移植：重点提出“局部治疗在肝癌肝移植的降期治疗或桥接治疗中具有重要作用”。 四、介入治疗更新 1. 精细化TACE：新指南根据患者肿瘤状况、体能状态、肝功能状态和治疗目的，进一步细化了TACE的栓塞终点： 对于局限于肝段或直径<5 cm的肝癌，应使肿瘤完全去血管化和/或周边门静脉小分支显影，达到肝动脉和门静脉双重栓塞效果； 对于巨块型肝癌需结合患者的肝功能、体能状态、门静脉通畅等情况，尽量使肿瘤去血管化； 对于肿瘤累及全肝且肿瘤负荷较高的患者，可采用分次 TACE 治疗，先处理负荷较高肝叶的肿瘤，待 2～4 周患者肝功能恢复后再处理剩余肿瘤，以减少患者肝功能损伤，提高 TACE 治疗的安全性。 2. 早期缓解率：新指南重视介入治疗的早期缓解率，提出基于mRECIST标准评估的ORR与 OS有一定相关性，早期获得肿瘤客观缓解，特别是完全缓解者，预后较好。 3. TACE为基础的综合治疗：提倡 TACE 联合消融治疗、放射治疗、外科手术、HAIC、分子靶向药物、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高 TACE 疗效。 4. HAIC：新指南首次列出了HAIC治疗，提出mFOLFOX-HAIC治疗对于多次 TACE 治疗产生抵抗、 肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗。 五、系统治疗更新 1. 系统治疗变化如下，相比老指南，新增了更多治疗选择（新增均为1A类推荐）。 一线治疗：阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利单抗+贝伐单抗类似物；甲磺酸阿帕替尼+卡瑞利珠单克隆抗体；替雷利珠单克隆抗体；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4 。 二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、雷莫西尤单克隆抗体（血清甲胎蛋白水平≥400μg/L）、帕博利珠单克隆抗体。 2. 优先选择：鉴于IMbrave150、ORIENT-32 和 CARES-310研究结果显示，肝癌一线治疗中T+A、双达和双艾近期及远期疗效均优于索拉非尼单药治疗，可作为一线治疗的优先选择。2023年更新的 AASLD/NCCN/JSH 等肝癌指南和共识对系统抗肿瘤治疗一线方案均优先推荐T+A或度伐利尤单克隆抗体联合替西木单克隆抗体组合（雷管组合，也称STRIDE方案）。 3. 贝伐珠单抗：由于消化道出血风险，新指南提出使用包含贝伐珠单抗方案的患者建议完善治疗前胃镜评估高危静脉曲张或其他胃肠道出血风险，如6个月内发生胃肠道出血和内镜检查显示高危出血的患者需预先进行治疗。 4. 手术/消融术后辅助治疗：IMbrave050 研究结果显示，在以治愈为目的的手术切除或消融后具有术后高危复发转移风险的肝癌患者中，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体与主动监测相比，提高了无复发生存率。 更多指南等资料原文分享学习 可以备注：姓名-科室-医院 加小助手微信
