患者，男，48岁。主因“间断乏力、食欲缺乏25年，间断发热1周"于2022年9月21日入院。 1、现病史 患者缘于1997年无明显诱因出现乏力、食欲缺乏于当地医院化验“肝功能异常”，未行特殊处理。 2016年12月出现身目黄染，渐觉尿黄，伴乏力、腹胀、食欲缺乏等不适，辅助检查： 化验：TBIL 195μmol/L，INR 2.03。 腹部CT提示：肝硬化，脾大，腹水，食管下端静脉曲张。 诊断为“酒精性肝硬化失代偿期合并腹水”，给予保肝、降酶、退黄及利尿治疗后好转。 2017-2020年间断于当地医院复查，肝功能平稳，腹部CT提示肝硬化，给予对症治疗后好转出院。 2022年1月患者因发热于当地医院就诊，化验提示血象高，考虑存在感染，给予抗感染治疗后体温正常，治疗期间患者化验血红蛋白水平高，行骨髓穿刺术检查并经血液科会诊后排除原发血液系统相关疾病，予“放血”疗法后出院。 患者1周前无明显诱因再次出现发热伴畏寒、寒战， 于当地医院就诊，予头孢类抗生素抗感染治疗2天，体温复常，今日为进一步诊治来我院，门诊以“肝硬化失代偿期"收入我科。 Image by pch.vector on Freepik 2、流行病学史 病前6个月内无肝炎患者密切接触史，病前3个月内无不洁饮食史。 3、既往史 既往无伤寒、结核、猩红热等传染病史，无“心、脑、肺、肾”等脏器慢性病史。2005年因门静脉高压、脾大行脾脏切除术。无外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 4、个人史 生长于原籍，无长期外地居住史，未到疟疾、鼠疫等疫区，无明确血吸虫疫水接触史，饮酒史6年，每日饮42度白酒1斤左右。 5、查体 体温37.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压107/3mmHg，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。 神志清楚，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。 面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，口唇发绀，肝掌阳性，可见杵状指，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未触及，剑突下未触及，墨菲征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。扑翼样震颤阴性。 6、初步诊断 酒精性肝硬化代偿期。 （一）入院诊治第一阶段——酒精性肝硬化 2022年9月21日入院检查： 肝功能：ALB 30g/L，ALT 34U/L，AST 44U/L，ALP 141U/L，GGT 27U/L，TBIL 69.2μmol/L。 肾功能、血脂、电解质基本正常。 凝血功能：INR 1.3，PCT 0.424ng/ml。 CRP 23.59mg/L。 乙肝表面抗原阴性，甲、丙、戊型肝抗体阴性，甲胎蛋白正常。 抗核抗体1:100，IgG 17.05g/L。 腹部超声提示：肝硬化，脾稍大；肝内多发稍低回声结节（建议结合增强影像学检查）；门静脉高压伴侧支循环开放；轻度脂肪肝；门静脉扩张。 腹部磁共振提示：肝硬化，融合性纤维化，脾大，食管旁及胃冠状静脉曲张，附脐静脉开放，胆囊炎。 肺部CT提示：双肺未见明显异常。 心脏超声提示：左心室舒张功能减低。 患者饮酒史明确，基本排除其他肝病，酒精性肝硬化诊断明确，肝功能示胆红素及转氨酶轻度异常，给予保肝、降酶及退黄对症处理。 （二）入院诊治第二阶段——低氧血症 2022年9月24日因查体发现口唇发绀，追问患者病史，患者存在活动后气喘，考虑存在慢性缺氧表现。 动脉血气分析 酸碱度7.52，氧分压50mmHg，二氧化碳分压28mmHg，氧饱和度88%，剩余碱0.5mmol/L，肺泡-动脉氧分压差68mmHg。 完善腹部血管及肺血管的三维重建成像，均未见大血管门体分流及肺动静脉分流畸形。 我院肺部CT未提示感染、积液及占位等肺部压迫表现，警惕存在肺血管性病变。 患者肝硬化基础，考虑肝肺综合征HPS可能性大，给予完善脏器声学造影。 脏器声学造影 肺动脉水平大量右向左分流（请结合临床，考虑肝肺综合征可能），心房水平未见右向左分流征象。 患者慢性肝病基础，脏器声学造影提示肺动脉水平大量右向左分流，考虑HPS诊断明确，结合动脉血气分析肺泡-动脉氧分压差>15mmHg、程度分级为极重度。患者血红蛋白水平较高，既往骨髓穿刺及血液科会诊排除原发性血液系统疾病，考虑为长期缺氧导致血红蛋白代偿性升高；针对HPS给予吸氧对症治疗。 （三）最终诊断 酒精性肝硬化代偿期合并肝肺综合征。 （四）随访情况 随访6个月，患者病情基本稳定，低氧血症表现无变化。 肝硬化患者常合并肺部感染导致低氧血症，容易忽视HPS的存在，且HPS的诊断需要深入检查才能明确诊断，临床上容易忽视。肝硬化患者HPS发病率为5%~30%，合并HPS的肝硬化患者死亡风险加倍，极重度低氧血症（PaO2<50mmHg）的患者病死率极高。 HPS是肺内血管扩张引起的氧合异常及一系列病理生理变化和临床表现。HPS的发病机制是肺毛细血管气体交换障碍。可观察到毛细血管与前毛细血管直径扩大至100μm，同时扩张血管的数量也在增加，导致“肺蜘蛛痣"的产生。此类血管变化可造成通气/血流比例失调、弥散障碍和肺内动静脉分流，从而导致低氧血症。 Image by Freepik HPS的相关试验提示：TNF-α、NO、内皮素1和血管内皮生长因子等由肺内单核细胞产生的炎症介质可导致肺部微血管改变。 HPS常见于门静脉高压与肝硬化患者，也见于急慢性肝炎、急性肝衰竭、阻碍肝静脉回流的血管异常（腔-肺分流、Abernethy畸形）等疾病。典型症状包括劳力性呼吸困难或静息时呼吸困难。进展期HPS可出现杵状指、发绀及弥漫性毛细血管扩张症。大多数HPS患者X线胸片无异常，但有部分患者可发现双侧肺底结节或网状浸润性改变。肺功能测试往往提示CO弥散量下降。 HPS的诊断标准： ①肝脏疾病（通常是肝硬化合并门静脉高压）。 ②肺内血管扩张证据，首选检查方法为增强经胸超声心动图造影CE-TTE。CE-TTE阳性：从外周手臂静脉注射10ml生理盐水，在对右心进行微泡造影后，≥3个心跳周期后左心可见微泡显影。 HPS可显著降低生活质量并导致不良预后。 HPS治疗上以支持治疗为主，建议吸氧，并维持SaO2>88%。 药物治疗方面目前尚未发现有效的治疗方案，生长抑素、阿米三嗪、吲哚美辛、诺氟沙星、雾化吸入左旋精氨酸甲酯、阿司匹林及血浆置换都已用于小规模临床试验，但无明确获益。 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）降低门静脉压对HPS的疗效存在争议。 《2016年国际肝移植学会实践指南:肝肺综合征的诊断与管理》建议对普通肝病患者及等待肝移植的患者行HPS筛查。根据器官分配系统，合并HPS的患者可以在肝移植等待名单中获得优先权。HPS早期的肺部改变可能为功能性变化，此时进行肝移植治疗，肺部的病理生理改变可逆转，但HPS持续较长时间后，肺部的功能性变化将逐渐演变为不可逆的器质性损害，这时单纯肝移植就不能解决呼吸功能障碍问题，而应行肝肺联合移植。以免术后呼吸功能无法恢复，导致手术失败。
