局灶性肝脂肪浸润（focal fatty infiltration of liver，FFIL）又称为肝局灶性脂肪变性（focal fatty metamorphosis of liver，FFML），为脂肪肝（fatty infiltration of liver，FIL）的一种类型，它和弥漫性脂肪浸润（diffuse fatty infiltration of liver，DFIL）均为一种常见的疾病。 很多学者描述了FIL的X线及超声表现，以及它的存在导致诊断的困难，特别是FFIL，易误诊为肝肿瘤。 FIL最常见的原因是酒精，此外，还与糖尿病、肥胖、激素治疗、囊性纤维化、胃肠外营养、饥饿、高脂血症、妊娠、Reye综合征、四氯化碳中毒、钝性肝挫伤等原因有关。大多数作者认为FIL的高危因素主要为酒精、肥胖、高脂血症和糖尿病。 肝内脂质主要包括甘油三酯（14%）、脂肪酸（14%）、磷脂（64%）、胆固醇及胆固醇酯（8%），它们主要存在于肝细胞的细胞质中。 正常的肝，脂质仅占肝湿重的2%~4%，当各种原因导致肝细胞内脂质积聚超过肝湿重的5%，或5%以上的肝细胞在光镜下可见脂肪小滴，称之为FIL。在严重脂肪变性患者，这一数值可达到50%。但没有证据表明，肝自身的脂肪堆积会导致肝硬化。在去除引起 FIL的病因后，部分FIL可恢复正常。有些学者认为，相对于解剖学变化来说，脂肪变性是一个生理过程，肝内门脉系及中央静脉均保持正常，故该过程的确切名称应该是局灶性脂肪变（focal fatty change，FFC）。 一、病理表现 1、DFIL大体观 肝脏弥漫性肿大，色较苍白或略显灰黄，表面光滑。 2、FFC的镜下病理特点 肝细胞内有脂质沉积，主要为甘油三酯沉积，肝细胞内可出现脂肪滴，并且常常因大量的脂滴积聚，将肝细胞核压向一侧呈半月形，脂肪变性最早出现于中心静脉周围，严重者可累及整个小叶。 肝脂肪沉积分为两种类型：微囊泡型和巨囊泡型，一般营养性、代谢性或毒物介导的FFC常为巨囊泡型，而急性妊娠FIL、 Reye综合征和四环素所致的FFC常为微囊泡型。 二、临床表现 FFC可发生于任何年龄，30~50岁的女性较多见。 一般无明显临床症状，多为其他原因做肝脏影像检查时偶然发现，其发生率并非少见。 弥漫性FIL与FFC相比，血清AKP 和AST 水平高，除此之外，临床方面无其他区别。 绝大多数患者无明显体征，仅在体检中偶然发现肝肿大及转氨酶高。一部分患者自觉右上腹轻度不适、隐痛或上腹胀痛等非特异症状；严重者可出现黄疸、恶心、呕吐等症状；妊娠急性患者常在首次妊娠36~40周时突然发病，剧烈恶心、呕吐，随之出现急性肝功能衰竭的临床表现。 三、影像表现 1、B超表现 局灶性脂肪浸润具有以下特点： （1）多发生于胆囊旁和肝门部，而肝脏周边部则出现的较少； （2）常规超声表现为非球形的、楔状高回声区，病灶常累及左叶内侧段前内缘邻近镰状韧带处，以及胆囊周边区域，最少见于左叶内侧段后缘（图1）。这点在鉴别诊断时尤其重要，多数肝脏转移性肿瘤也可以表现为高回声，但常伴有声晕或部分声晕； （3）以片状的不规则形、三角形多见，但却极易误诊为血管瘤、肝硬化结节甚至转移性肿瘤； （4）无占位效应，对血管无侵犯压迫，可见血管穿行于高回声内，这一点也是鉴别诊断的重要依据。由于局灶性脂肪浸润病灶范围往往较小，血管穿行出现的比例并不高。对无血管穿行的小病灶,必要时仍需进一步行增强CT/MRI或超声造影，获得病变的增强信息来鉴别诊断。 图1肝包膜下脂肪变性超声表现 2、CT表现 FFC主要见于肝裂周围，表现为孤立的或多发的球形（图2）、扇弧形（图3）或大片状不规则形低密度病灶（图4），CT值为0~30HU，对其周围血管无推移，无占位效应。 图2肝包膜下脂肪变性CT表现 图3肝包膜下脂肪变性CT表现 图4广泛肝包膜下脂肪变性CT表现 增强扫描如动态CT扫描或CT动门脉期扫描对明确FFC的诊断很有帮助，特别是对那些局灶性FFC及弥漫性FIL但留有正常肝岛的患者，增强后病灶不强化或轻微强化，其动态增强曲线与正常肝组织相似（图5）。 图5局限性脂肪肝CT表现 3、MRI表现 MRI在明确FIL特别是局灶性FIL的存在也有价值。在常规SE序列T1WI及T2WI像上FFC呈略高信号；STIR序列中FFC亦呈略高信号，但其内的脉管系正常。 氢质子化学位移成像技术对FFC的敏感性较高，这是由于脂肪组织的氢质子与自由水中的氢质子Larmor频率不同，化学位移成像可将它们鉴别开。 采用的方法主要有Dixon二维相对比成像和三维化学位移成像法，在Dixon法的opposed-phase，FFC较正常肝组织明显降低，而肿瘤在该序列中显示为明显的高信号，其信号接近于脾组织，该序列能清晰的显示肝的解剖结构；后者能较好的区分正常的肝组织和脂肪组织，缺点是解剖结构显示不佳；对于疑为FFC的患者，还可采用脂肪抑制序列扫描，在常规SE序列中FFC在T1WI及T2WI像上均为略高信号的病灶，采用脂肪抑制序列扫描时，该病灶表现为低信号，较原先的高信号明显为低，而肿瘤及正常肝组织均不会有明显的信号减低现象（图6）。 图6肝脂肪浸润MRI表现 4、ECT表现 99mTc放射性核素成像显示脂肪浸润区域正常的光子活性，而转移病灶则显示为低光子活性区域，故后者表现为边界清晰的硫胶体吸收缺失区。 FFC不表现为光子缺失区，这是由于FFC不替代或破坏网状内皮系统，肝巨噬细胞仍正常吞噬用作检查的硫胶体，放射性核素成像表现正常。 对于合并弥漫性肝细胞病变如肝硬化的FFC，放射性核素扫描可表现为硫胶体吸收缺失区，此时需结合其他影像学方法具体分析。Xe放射性核素成像则以显示脂肪浸润区域光子活性为特点,反映了Xe在脂肪中的溶解性。 四、鉴别诊断 FFC患者中约有14%存在诊断困难或误诊并导致进一步不必要的侵入性检查。另有19%合并肝癌的FFC患者，因FFC导致误诊为转移瘤或掩盖了肝癌的存在。个别病例因临床医生经验不足，把FFC误诊为肝癌而行手术探察。 FFC在CT图像上表现为低密度病灶，但许多其他局限性肝内病灶如肝癌及转移瘤等，均可表现为类似的低密度病灶。 FFC与转移瘤的区别是，前者常常是边界模糊的、非球形病灶，常无占位效应，占位效应在肝中表现为血管的移位或肝脏轮廓的局部凸起；转移瘤通常为卵圆形病灶，有占位效应，并有原发灶以利鉴别。肝癌亦表现为占位效应的病灶，同时可伴AFP升高、肝硬化等影像学表现及临床病史以资鉴别。但不典型的FFC，如表现为小的类圆形低密度病灶经常同转移瘤混淆。 此外，弥散型脂肪肝中有时可见无脂肪化的正常肝岛，多见于左内叶后部Ⅳ段（图7，8）和胆囊窝周围，有时不易与肝肿瘤区别。临床上经常出现脂肪肝中的正常肝岛很像肿瘤，经活组织检查证实为正常肝岛。 图7脂肪肝中的正常肝岛超声表现 图8脂肪肝中的正常肝岛CT表现 以上这些都掌握了吗？快转发到朋友圈或者科室群吧～防止用的时候找不到了！ 肝病医生用药习惯大征集！ 对脂肪肝，你最常用的药是什么？ 对乙肝，你又最常用哪种药呢？ 你想知道其他医生的用药习惯吗？ …… 填写问卷吧！
