戈谢病（Gaucher disease）1882年由 Gaucher首先报道，是一种家族性糖脂代谢性疾病，特点是肝脾肿大，骨痛并可见中枢神经症状，半数以上有家族发病史。发病机制是因葡萄糖苷酶缺乏导致葡萄糖脑苷脂在肝、脾内沉积，并可有骨骼受累及神经症状，又称为脑苷脂沉积病（cerebrosidosis）。 一、病理表现 该病是由于溶酶体内缺乏葡萄糖脑苷脂酶以致葡萄糖脑苷脂沉积于网织内皮细胞内所致。 根据发病年龄和病程本病可分为三型： ①I型：成人型。为最常见的一型，约占此病的80%，病程慢，细胞内葡萄糖脑苷脂酶显著降低，脑内通常无改变； ②Ⅱ型：幼儿型。病程急，发病早，组织内几乎全无葡萄糖脑苷脂酶，脑内神经节苷脂也有沉积，故常有神经症状； ③Ⅲ型：青年型。病程介于两型之间，神经症状较少。 三型的组织变化基本类似，均为网织内皮细胞（巨噬细胞）增生、增大形成特殊形态的细胞，即戈谢细胞。 高倍显微镜下可见胞质内隐约有葱皮状线纹，电子显微镜可见溶酶体内充满葡萄糖脑苷脂，因这种脂质含糖，故PAS染色呈阳性。但着色很淡，与一般脂质不同。戈谢细胞内酸性磷酸酶活性常增强，细胞常为单核，但有时为双核或多核，核不大，常偏于细胞一侧（图1）。 图1肝脏戈谢细胞病理（作者实拍） 肝内的戈谢细胞均在肝窦两侧，窦腔因之变窄，肝细胞常萎缩，细胞索排列紊乱。肝、脾、淋巴结及骨髓内均有大量戈谢细胞，故肝脾及淋巴结均肿大，尤以脾肿大最为显著。 本病为常染色体隐性基因遗传病。 二、临床表现 由于葡萄糖脑苷脂的异常沉着，导致临床上一系列的表现，如肝脾肿大、淋巴结肿大以及骨的改变。 可分为三型： ①I型：是一种慢性非神经元型或成人型。此型比较常见，在任何年龄均可发病，表现为贫血、血小板减少、肝脾肿大、骨病变，偶尔可有肺和肾脏功能障碍。肝脏为中度肿大，光滑而较硬，脾脏常高度肿大，可伴有脾功能亢进、腹水及骨的病变。全身或局部可有色素沉着，两眼显示结膜呈黄色楔形增厚。在这一型中，神经系统不受累及。 ②Ⅱ型：是一种急性神经元型，多见于小儿。出现严重的神经症状，往往于1~2岁内死亡。大部分表现与Ⅰ型相似，区别点是除具有I型病变特点外，还有神经系统受累的表现，包括肌阵挛、进行性智力衰失。 ③Ⅲ型：是一种少年型，其特点是呈慢性进行性神经功能失调。 三、影像表现 影像学检查显示肝脾肿大，以脾大为显著，另外还可观察有无脾功能亢进和有无肝脾占位性病变。 本病的定量影像学检查，即： ①X线平片用于测量骨皮质厚度； ②两下肢133Xe摄取测定； ③定量CT检查用于计算脊柱和长骨骨小梁及骨髓脂肪含量； ④MR检查用于评价病变范围和脾脏三维容积，也用于测定每个检体的脂肪含量。 有专家认为脾脏体积大小和病变严重性之间有明显的关系；脾脏体积较小，血液学表现不明显者，病变较轻，脊柱、股骨脂肪含量以及133Xe摄取也与之有关。 儿童中虽然有严重的贫血和脾肿大，脊椎的骨密度定量CT测量未见异常。 成人患者脊柱骨密度定量CT检查随年龄增长病变加重，各年龄段患者均伴有骨骨小梁密度的降低。CT测量股骨脂肪含量增高和MR测量椎体脂肪舍量减低的病例中，133Xe的摄取量增高。 （一）CT表现 肝脾肿大，肝脏可呈分叶状，肝内密度欠均匀，肝实质内可见低密度灶，增强扫描病变更加明显。肝内血管向中央聚集，肝边缘区缺乏延伸血管。尸检发现低密度灶为肝内坏死和纤维化区域，戈谢细胞在肝窦两侧聚集，窦腔因之变窄，肝细胞常萎缩，细胞索排列紊乱。戈谢病引起肝脾肿大较常见，偶尔可引起 Budd-Chiari综合征、门脉高压，但发生率较低。 图2 戈谢病肝脏、脾脏CT表现 （二）MR表现 成像方法：层厚10mm，全肝、脾连续横断面扫描。 戈谢病患者进行 MR检查，基本均有肝脾肿大，且脾肿大要较肝肿大更严重。部分患者可出现肝内异常信号区，T1WI为低信号，T2WI为高信号（图3），极少数为等信号，异常信号灶可星星状或节段状，也可呈多处不连续状，形态不规则。异常信号灶与炎症，纤维化和局部缺血相关，但确切病变情况尚不明确。 肝内节段性病灶可能为戈谢细胞在肝窦内浸润从而引起肝缺血所致，戈谢细胞可以刺激肝脏的纤维增生，因为戈谢细胞周围的肝纤维化最显著，T2WI上的高信号区与纤维化区一致。 图3戈谢病肝脏MR表现（作者实拍） 脾内结节祥病灶也较常见，病灶边界清晰，信号强度高低不等，变化较大，T1WI多为等信号，而在T2WI为低信号（图4-左）。有些病灶星中低外高的靶状征（图4-右）。 部分病例可伴有脾梗死，脾脏体积越大，并发梗死的可能性也越大。戈谢病引起的脾梗死应与脾萎缩所致的脾梗死相鉴别。 图4戈谢病脾脏MR表现（作者实拍） 四、鉴别诊断 （1）肝糖原沉积病：其属于少见的常染色体隐性遗传疾病。因糖代谢过程中某种酶缺乏而导致脏器的糖原沉积，可伴有肝肿大，肝细胞内大量糖原沉积，PAS染色强阳性，D-PAS染色阳性。 （2）尼曼匹克病：此病为常染色体隐性遗传，是由于细胞内缺乏鞘髓磷酯酶导致神经鞘髓磷酯沉积所致。临床表现主要为肝脾大、贫血、惊厥等神经系统症状，肝、脾、骨髓、淋巴结、肺、脑等处有沉积脂质的细胞，称为Niemann-Pick细胞。该细胞比Gaucher细胞略小，单核，胞质泡沫状，无条纹，PAS染色阴性。鞘髓磷酯酶活性检测或致病基因突变检测是其确诊手段。 （3）囊性纤维化：其属于严重的常染色体隐性遗传病，光镜下主要为肝细胞大泡性脂肪变、汇管区胆管中有浓缩的颗粒性嗜酸性物质。病变在肝内呈灶性分布。汇管区慢性炎细胞浸润，胆管增生，汇管区及其周围有胶原沉积，部分有肝硬化。 （4）激活蛋白Saposins C缺陷病：葡萄糖神经酰胺酶在水解糖鞘脂类过程中需要Saposins C的参与，PSAP基因缺陷导致激活蛋白Saposins C缺乏，不能降解的糖鞘脂类物质堆积在单核-巨噬细胞系统，引起与戈谢病相似的临床表现，但体检患者葡萄糖脑苷酯酶活性正常。 五、治疗 酶替代治疗是治疗戈谢病应用最为广泛的治疗手段，也是目前治疗戈谢病的标准治疗方案，常用的重组酶包括伊米苷酶、阿糖苷酶、维拉苷酶，尤其针对戈谢病I型患者疗效显著，可显著改善戈谢病I型患者的WBC、PLT、HGB等指标，并能够减轻骨痛和关节肿痛症状。 这种疗法也存在一定弊端，如在体内稳定性差，难以透过血脑屏障，且一经用药便不能停药，需终身使用，费用昂贵，一般家庭难以承受。 对于无条件、难以进行酶替代治疗的戈谢病患者，脾切除术也可作为戈谢病的一种治疗选择，从而解决脾大及脾功能亢进的问题，但有专家认为，脾切除术后可能会使葡萄糖脑苷脂在骨髓、肝脏、肺脏等其他器官加速蓄积，且还可能增加感染的风险。 随着国内外对戈谢病研究的深入，类似基因治疗、分子伴侣治疗、底物减少治疗等越来越多的治疗手段逐渐被研究并应用在戈谢病的治疗中，使戈谢病有治愈的可能。 肝病医生用药习惯大征集！ 对脂肪肝，你最常用的药是什么？ 对乙肝，你又最常用哪种药呢？ 你想知道其他医生的用药习惯吗？ …… 填写问卷吧！
