患者，男，60岁。因“尿黄2年余，腹胀、身目黄染20天，发热1天”于2022年1月24日入院。 1、现病史 患者2020年发现尿黄,无不适症状，未治疗。 2022年1月2日出现乏力、腹胀、食欲缺乏，伴尿黄如浓茶样、身目黄染，仍未重视。 1月22日出现发热，体温最高38.3℃，偶尔咳嗽，无咳痰、胸闷、气短、鼻塞、流涕，自行应用退热药物（具体药物不详）后体温降至正常。 Image by brgfx on Freepik 1月23日到当地医院化验： WBC 19.83x109/L，N 0.734，RBC 5.02x1012/L，Hb 146g/L，PLT 796x109/L。 TBIL 314.9μmol/L，DBIL 241.6μmol/L，ALT 209U/L，AST 254U/L，ALP 179U/L，GGT 257U/L，CHE 2454U/L。 患者上述症状加重，伴肝区不适，无陶土便，无皮肤瘙痒，无鼻出血、牙龈出血、呕血、黑粪等不适。遂来我院就诊，以“黄疸原因待查”收入我科。 2、流行病学史 无“肝炎”患者密切接触史。无输血及血制品应用史，无不洁饮食史。 3、既往史 有高血压病史10年余，长期服用“厄贝沙坦片、尼群地平片"，血压控制平稳；无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史，无其他如“心脏病、糖尿病”等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。 4、个人史 无疫水、疫源、放射物、毒物接触史，无有害粉尘吸入史，饮酒史20年，平均摄人酒精140g/d，无吸烟史。 5、婚育史 适龄结婚，配偶、子女健康状况良好。 6、家族史 家族中无传染病及遗传病史。 7、查体 体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压123/79mmHg，BMI 25.95kg/m2。 神志清楚，精神可，面色晦暗，全身皮肤黏膜、巩膜重度黄染，肝掌可疑阳性，未见蜘蛛痣。 全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺无明显异常。腹部饱满，可见腹壁静脉曲张，全腹软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下7cm处可触及，剑突下5cm处可触及，质地中等，无压痛。墨菲征阴性，脾脏左肋下7cm处可触及，质地中等，无压痛。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度水肿。 8、初步诊断 黄疸原因待查。 （一）入院诊治第一阶段 2022年1月24日夜间患者发热， 体温最高38.3℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。查体同前。 急查血常规： WBC 85.03x109/L，RBC 4.37x1012/L，Hb 123g/L，PLT 863x109/L，中性晚幼粒细胞19x109/L，中性中幼粒细胞8x109/L，PCT 1.38ng/ml，CRP 4754mg/L。 予物理降温后体温正常。 2022年1月25日血结果回报： 血常规：WBC 127x109/L，中性粒细胞绝对值113.0x109/L，RBC 4.83x1012/L，Hb 136g/L，PLT 1155x109/L。 生化指标：总蛋白53g/L，ALB 29g/L，TBIL 560.9μmol/L，DBIL 410.3μmol/L，ALT 104U/L，AST 135U/L，GGT 148U/L，ALP 204U/L，腺苷脱氨酶52U/L，CHE 2135U/L，TBA 301μmol/L，LDH 834U/L，尿酸416μmol/L，尿素9.1mmol/L，CRE 179μmol/L，葡萄糖4.6mmol/L，氯102.5mmol/L，钾4.4mmol/L，钠139mmol/L。 凝血功能：PT 13.2秒，INR 1.15，活动度65.9%。 乙肝血清标志物，甲肝、丙肝、戊肝抗体均为阴性。 自身抗体谱阴性。 肿瘤标志物组合正常。 2022年1月26日夜间发热，体温37.7℃，仍无其他伴随症状，查体移动性浊音阳性。临床查体发现腹水较前增多。 2022年1月27日辅助检查 腹部超声：①符合酒精性肝硬化声像图表现（结合临床）、脾大、腹水；②肝内片样稍高回声区（建议定期复查或必要时进一步检查）；③肝左叶囊肿；④胆囊继发改变；⑤脾静脉扩张。 肺CT：右肺中叶胸膜下小结节，建议随诊观察。右侧少量胸腔积液，双肺组织膨胀不全。 腹部增强MRI：肝硬化、脾大，腹水，脾静脉曲张，胆囊炎，肝囊肿。 腹水常规提示腹腔感染。 治疗上予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。 结合患者明确的长期饮酒史、临床表现及化验检查，酒精性肝硬化诊断明确，但符合慢加急性肝衰竭诊断标准，但患者发热伴血细胞明显升高，尤其WBC、PLT均显著升高与酒精性肝病常见，血常规表现不相符，因此联系检验科行外周血涂片，拟行骨髓穿刺术。 （二）入院诊治第二阶段 为进一步除外血液系统疾病，行骨髓穿刺术，骨髓细胞学报告： 骨髓增生极度活跃，粒:红=32.86:1。 ①粒系增生明显，占92.0%，各阶段可见，髓系原始细胞分布不均，约占7.6%。早、中幼粒细胞及分叶核粒细胞比例增高。可见空泡变性、分裂象，部分细胞类巨变、核浆发育失衡，部分细胞胞质颗粒增多、增粗。嗜酸细胞各阶段易见，比例大致正常。嗜碱细胞易见、比例增高。 ②红系占2.8%，各阶段可见，中.晚幼红细胞比例减低。可见嗜多色红细胞、嗜碱点彩红细胞。成熟红细胞大小不等。 ③淋巴细胞比例减低，占3.2%。 ④全片（2.0cmx3.0cm）巨核细胞52个，各型可见。血小板成片、成堆可见。 ⑤骨髓细胞铁染色：细胞内铁染色，含铁粒幼红细胞，230个有核红细胞。 血涂片报告： ①粒系明显核左移，嗜酸、嗜碱细胞可见，原始细胞占1.0%。 ②有核细胞:白细胞=2:1003，外周血中性粒细胞碱性磷酸酶染色：阳性率25%，积分40分。 检验诊断：骨髓增殖性疾病（CML不能排外），请结合染色体、基因等相关检查。 Image by storyset on Freepik DNA序列测定（P190、P210微残留组合）报告单： 检查结果外周血中P190融合基因0.0E+00；P210 融合基因4.49E+05；ABL管家基因3.56E+06。 结论：P190/ABL=0.00E+00；P210/ABL=1.26E-01（阳性）。 DNA序列测定（JAK2基因突变）报告单： JAK2基因测序结果显示编码617号氨基酸的基因突变呈阴性。 结论：JAK2基因变异阴性。 入院后给予注射用还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乙酰半胱氨酸注射液、维生素K1注射液、血浆、人血白蛋白等保肝、降酶、退黄、补蛋白、营养支持及联合血浆置换治疗。 血液科会诊后诊断为慢性粒细胞白血病（加速期）意见予化疗（羟基脲1.5g口服每日3次；碳酸氢钠片1.5g口服每日3次；5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注每日1次；别嘌醇片0.1g口服每日3次；甲磺酸伊马替尼片200mg口服每日2次）、碱化尿液治疗。 患者体温正常，身目黄染好转，肝脾逐渐缩小，化验血常规、生化指标、凝血功能指标逐渐恢复。 3月1日患者出院时肝肋下3cm处可触及，质地中等，无压痛，剑突下4cm处可触及，质地中等，无压痛，脾脏左肋下3cm处可触及，质地中等，无压痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢无水肿。 复查 血常规：WBC 13.47x109/L，中性粒细胞绝对值8.351x109/L，RBC 3.02x1012/L，Hb 90g/L，PLT 695x109/L。 凝血功能：PT12.0秒，INR 1.04，活动度82.0%； 生化指标：总蛋白54g/L，ALB 31g/L，TBIL 38.9μmol/L，DBIL 32.1μmol/L，ALT 23U/L，AST 30U/L，GGT 76U/L，ALP 206U/L，腺苷脱氨酶30U/L，CHE 2875U/L，TBA 12μmol/L，LDH 187U/L，尿酸517μmol/L，尿素2.5mmol/L，CRE 67μmol/L，GLU 4.0mmo/L，Cl- 107.1mmol/L，K+ 3.5mmol/L，Na+ 141mmol/L，BLA 47.10μmol/L。 患者好转出院。 （三）最终诊断 ①酒精性肝硬化，慢加急性肝衰竭（中期）合并：腹水，胸腔积液（右），低蛋白血症； ②慢性粒细胞白血病（加速期）； ③肾功能不全； ④肝囊肿。 该患者因“黄疸、发热”就诊，入院后查体发现肝脾大。黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 胆红素的正常代谢为血液循环中衰老的红细胞经单核-巨噬细胞破坏，降解为血红蛋白，血红蛋白在组织蛋白酶的作用下形成血红素和珠蛋白，血红素在催化酶的作用下转变为胆绿素，再经过还原酶还原为胆红素。 胆红素代谢异常出现黄疸。 引起黄疸的疾病很多，发生机制各异。临床上黄疸伴肝脾大的常见疾病如病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、伤寒、各种原因引起的溶血性贫血、慢性粒细胞白血病、淋巴瘤、骨髓维化等。 正常情况下脾脏不能触及。单纯临床查体、超声等无法鉴别引起脾大的原因，仍需结合临床症状、化验结果。 Image by storyset on Freepik 肝病患者发生肝硬化时，容易并发脾功能亢进，导致全血细胞下降。重症酒精性肝炎患者常出现白细胞升高，也容易使临床医师混淆。 该患者有长期饮酒史，超声、腹部增强MRI等影像学均提示肝硬化，故临床诊断酒精性肝硬化；但该患者化验白细胞、血小板异常增高，与临床不符，无法用“一元论”解释。该患者在诊治过程中紧紧抓住白细胞异常升高特点进一步 行血液病检查，快速得以明确诊断。 慢性粒细胞白血病分为早期和晚期，是一种会对血液和骨髓产生影响的恶性肿瘤，其主要是由于造血干细胞产生恶性病变所造成的，其发病率相对较高，发病早期并不会产生明显症状，病情会逐渐从慢性进展期发展为加速期、急变期，患者在临床中通常会产生贫血、肿胀、脾大及乏力等现象，不管是对患者的身体健康还是生命安全都产生了严重威胁。 伊马替尼在慢性粒细胞白血病中的广泛应用，使其耐药患者也越来越多，且急变期以及加速期患者耐药性显著高于慢性期。 该患者2022年12月复查血常规、肝功能再次波动，考虑白血病复发，转到血液科进一步治疗后失访。分析该患者白血病复发可能与伊马替尼减量有关，也可能是存在耐药。 总而言之，临床上用“一元论”无法解释时，完善鉴别诊断十分重要。多学科协作有助于患者的诊疗，良好的医患沟通、随访，可以更好的服务于患者，同时有利于临床科学研究。
