患者女性，51岁，因“间歇发热6天”入院。 患者6天前无明显诱因出现发热，最高达38.5℃，多于夜间发热，伴寒战、头晕，时有尿频尿急，偶伴耳鸣、胸闷、心悸，无盗汗，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻等不适，自服“感冒药”后可退热。 Image by freepik 为进一步诊治来我院，门诊以“发热原因待查”收入我科。起病以来患者精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体力较前减低，体重无明显变化。 既往有颈椎病10余年，有青霉素过敏史，3年前行腹腔镜下卵巢囊肿切除术。 入院时查体： T 38.3℃，P 100次/分，R20次/分，BP 102/70mmHg。 神志清楚，全身浅表淋巴结未见肿大。心音正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块，肝脏肋下4指、质中，无明显叩击痛，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。 入院诊断： 发热原因待查——感染性发热？ 肿瘤性发热？ 自身免疫性发热？ 因患者发热原因暂不明确，入院后给予硫酸依替米星联合左氧氟沙星抗感染、补液、补充电解质等对症支持治疗，同时按发热原因待查完善相关检查（包括肝脏影像学检查）。 辅助检查： 血常规：WBC 12.26x109/L，NEU% 80.40%，RBC 3.73x1012/L，Hb 108g/L，PLT 159g/L。 生化检查：Alb 38.6g/L，ALT 83U/L，AST 50U/L，TBil 19.6μmol/L，DBil 9.3μmol/L，BUN 1.87mmol/L，CRE 60.1μmol/L。 尿常规：尿蛋白1+，尿酮体2+，尿潜血1+，尿白细胞定量62.8个/μl。 大便常规：阴性。 炎性指标：降钙素原0.38ng/ml，CRP 122mg/L，ESR 42mm/h。 凝血四项：FIB 5.73g/L，其余项均在正常范围。 血培养阴性。 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒均为阴性。结核抗体及结核相关抗体阴性。 肿瘤标志物：铁蛋白294.7μg/L，其余项均在正常范围。 ENA全套、ANCA全套均为阴性。寄生虫全套均为阴性。 肺部CT（图1）：①双肺散在慢性炎性病变（纤维增殖灶）；②右中叶外侧段微小结节，建议随访复查；③纵隔小淋巴结增多，右肺门区可见少许钙化灶。 图1肝胆脾平扫CT检查 心脏超声：二尖瓣轻度关闭不全，其余心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。 肝胆脾CT平扫：①肝实质内多发异常密度影，转移瘤？右侧心膈角区小淋巴结增多，建议进一步行肝脏MRI增强扫描；②脾脏稍大；③胰头轮廓略饱满，密度欠均匀，胰头周围、肠系膜根部脂肪间隙混浊，建议进一步行MRI检查。 肝胆MRI：①肝实质内多发异常密度影，考虑转移瘤；②胰腺未见明显异常；③右侧心膈角区淋巴结稍增大，大小1.1cmx0.8cm（图2）。 图2肝胆MRI检查 入院后进一步追问病史，了解到患者发病前3个月有到新疆旅游史，发病前1个月曾骑电动车发生刮擦事故，有不确定的肝区撞击史。 为进一步明确诊断，完善PET-CT检查： ①肝内多发稍低密度灶代谢异常增高，考虑多为恶性肿瘤性病变，以转移性病变可能性大，请进一步结合临床。 ②肝门区、胰头旁代谢异常增高影，与胆总管关系密切，建议结合增强MRI及MRCP等进一步检查。 ③甲状腺增大，密度欠均匀伴左叶钙化灶，代谢弥散性增高，建议专科进一步检查除外恶性肿瘤病变。 ④右侧膈上淋巴结代谢轻度增高；肠系膜及腹膜后区小淋巴结代谢不高。上述发现建议密切随访,，除外转移性病变。 ⑤脾脏代谢弥漫性增高，考虑发热反应性改变可能性大。 ⑥全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象。 ⑦双侧乳腺增生。 ⑧双肺慢性支气管炎；左肺上叶舌段及右肺中叶纤维灶；双侧胸腔少许积液。 ⑨纵隔及右肺门]淋巴结代谢较高，考虑淋巴结炎可能性大。 ⑩左侧肾上腺稍粗伴代谢增高，考虑多为良性病变（增生？）。 入院1周后复查血常规、生化全套及炎性指标，血常规： Hb 102g/L，RBC 3.64x1012/L，PLT 409x109/L，WBC 10.48x109/L，NEU% 79.70%，LYM% 14.1%。 AST 18U/L，ALT 29U/L，BUN 1.20mmo/L，Alb 36.9g/L，CRE 63.8μmol/L，TBil 8.1μmol/L，DBil 4.4μmol/L，Ca2+ 2.02mmol/L。 降钙素原<0.13ng/ml，CRP 83.90mg/L，ESR 66mm/h。 住院期间加强抗感染治疗（美罗培南联合左氧氟沙星），给予非甾体药物，患者体温控制在38℃以下，白细胞较前有所下降。结合患者病情及相关检查，考虑肝脏多发占位性病变引起发热的可能性大，遂请肿瘤科会诊，建议转入肿瘤科治疗。 Image by freepik 患者转至肿瘤科后，定期复查血常规、肝肾功能，为进一步明确诊断，行CT引导下肝脏占位穿刺活检术，病理结果： 送检组织HE染色形态及免疫表型基本排除上皮源性肿瘤，更倾向于炎症性病变。镜下见部分肝组织破坏，破坏区域梭形细胞增生伴免疫性炎症细胞浸润。 免疫组化染色结果： 肝细胞破坏区域可见个别单个上皮细胞残留，考虑为残存的肝细胞，CD3、CD20阳性示存在少数T、B淋巴细胞，分布相对混杂，CD21、CD23阳性，未见明显FDC网形成，Ki-67 总体低增殖，局部增殖活性较高。 SMA部分阳性，考虑为增生的肌纤维母细胞。 其他标记ALK、CD117、CD56、HMB45均阴性。 原位杂交检测EBV阴性。 遂继续给予抗感染治疗1周（头孢曲松钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星），体温控制在38℃以下，白细胞正常。临床诊断考虑肝脏感染性病变可能性大，建议患者到肝脏外科行腹腔镜下探查、活检，患者拒绝。 结合患者临床表现及病理检查结果，考虑感染性病变引起发热的可能性大，患者再次转入院感染科治疗。入院后完善感染相关检查： 结核T-SPOT阳性。 G试验和GM试验均为阴性，肝组织找抗酸杆菌、真菌菌丝均为阴性。 继续抗感染治疗，先予头孢哌酮他唑巴坦联合左氧氟沙星、奧硝唑，后换为头孢哌酮他唑巴坦联合替考拉宁、米卡芬净。 再次复查血常规及炎性指标均显示正常，完善骨髓细胞学检查（偶见噬血细胞），多次复查肝脾MRI平扫+增强 肝右叶内可见多个类圆形长T1稍长T2信号影，较大者位于肝右后叶下段肝包膜下，边界模糊，增强后周围呈片状和环形轻度强化，病灶中心似渐进性强化，部分呈结片状强化，延迟期强化较明显。与前片对比，病灶数目无明显变化，但呈缩小趋势。 出院前再次复查肝脾MRI，结果显示： ①肝实质内多发占位性病变，结合临床，多考虑炎性肉芽肿，大部分体积较前缩小、好转，请结合临床及其他检查。②脾脏稍大，同前。③右侧心膈角增大淋巴结；腹膜后及肠系膜内小淋巴结增多，与前相仿（图3）。 图3肝脾MRI平扫+增强检查结果 入院1个月余，患者症状有所好转，但诊断仍不十分明确，患者及家属要求出院。出院诊断为肝占位原因待查：肝脓肿可能性大，转移瘤待排。建议患者回当地医院继续行抗感染治疗。 1个月后来门诊随访，复查肝胆CT提示病灶完全吸收，最终确诊:肝脓肿。 本例患者为老年女性，既往有颈椎病10余年，有青霉素过敏史，3年前行卵巢囊肿腹腔镜切除术，起病急、病程长，反复高热，伴寒战、头晕，时有尿频尿急，偶伴耳鸣、胸闷、心悸，无盗汗。体格检查可见肝脏肋下4指，质中，无明显叩击痛。 发热伴肝大的病因有很多，仅靠症状体征明确诊断相当困难，入院诊断考虑为发热原因待查，相关的疾病有多种，包括感染性发热、肿瘤性发热、自身免疫性发热。在住院期间，围绕可能疾病继续观察患者病情变化并逐渐完善相应的辅助检查。 辅助检查结果示白细胞总数明显增高，中性粒细胞百分比增高，淋巴细胞百分比下降，轻度贫血，肝功能仅入院时检查有轻度异常，但是常见的引起肝脏炎症的病因学筛查均为阴性，后期多次复查肝功能均无明显异常，这说明患者无慢性肝病基础。 入院初期CT检查提示肝实质内多发异常密度影，转移瘤？右侧心膈角区小淋巴结增多，建议进一步行肝脏MRI增强扫描。MRI检查提示肝实质内多发异常密度影，考虑转移瘤。CT和MRI均提示患者肝脏内多发占位性病变，考虑转移瘤。分析肝内多发转移瘤的形成原因，有两种可能： ①原发于肝脏的肿瘤在肝内多发转移，但是患者无基础肝病，原发肝脏肿瘤伴多发肝内转移的可能性较小； ②肝外的肿瘤转移至肝脏，那原发肿瘤在哪里呢？ 因此，进一步给患者做了全身PET-CT检查，但是PET-CT也仅仅发现肝脏多发占位性病变，考虑恶性肿瘤可能性大，除此以外并没有发现明确的肝外肿瘤。 因此，结合患者的病史、临床表现、血常规、生化、炎性标志物、肿瘤标志物等检查结果，我们分析患者为肿瘤的可能性不大。 为进一步确诊，行CT引导下肝脏占位穿刺活检术，肝脏穿刺组织病理示送检组织HE染色形态及免疫表型基本排除上皮源性肿瘤，更倾向于炎症性病变。 由于患者拒绝行腹腔镜探查、活组织检查，无法明确肝脏占位病变性质。经全院多方会诊，最终考虑肝脏占位性病变为肝脓肿的可能性大。经数月抗感染治疗，患者血常规逐渐恢复正常，出院后门诊随访复查肝胆CT提示病灶完全吸收，最终确诊为肝脓肿。 本例患者以急性发热起病，肝脏影像学提示肝脏占位，多种影像学资料均提示肝转移瘤，然而进一步行肝脏穿刺病理学检查则提示为炎性病变，经给予抗感染治疗后病灶消失，后明确诊断为肝脓肿。肝脏占位性病变原因有多种，常需要进行鉴别诊断。肝脓肿既是肝脏占位病变的原因之一，也是感染性发热的较常见病因。 本病例提示尽管影像学资料对肝脏占位性病变的诊断具有重要价值（有时可能具有决定性作用），但我们不能仅依赖影像学报告，应结合临床症状体征、实验室检查及影像学等资料进行综合分析。肝脏穿刺病理检查对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
