成某，女，29岁。主因“皮疹后身目黄染4周余，发热3周”于2022年3月8日入院。 1、现病史 患者于 2022年1月27日出现双下肢皮疹，随后蔓延到全身，为粟粒样皮疹，部分融合成片，伴有瘙痒，无发热、腹痛等不适，就诊当地卫生院口服及外用中药（具体药物不详）治疗，其后皮疹渐有好转。 Image by pikisuperstar on Freepik 2月9日发现尿黄，如浓茶水样，并出现巩膜及全身皮肤黄染。 2月15日出现寒战，无发热，伴有全身肌肉关节疼痛，晨起症状自行缓解。 2月20日患者出现发热、畏寒，偶有寒战及全身肌肉关节疼痛，最高体温40℃，为进一步治疗就诊当地医院。 完善相关检查提示： WBC 12.14x109/L，N 0.799，RBC 5.06x1012/L，Hb 135g/L，PLT 172x109/L； ALT/AST 1043/1156U/L，TBIL/DBIL 284.1/206.1μmol/L，TB 70.70g/L，ALB 37.2g/L，ALP 269U/L，GGT 76U/L； INR 1.43，PTA 57.9%； 超敏CRP 49.59mg/L，PCT 0.56ng/ml； 甲、乙、丙、戊肝抗体阴性。 X线胸片未见明显异常。 腹部B超：轻度脂肪肝，胆囊异常改变，脾大。 入院后给予抗感染及对症支持治疗，但仍发热、畏寒、寒战，体温波动在38.5~40.0℃，发热时间不定时，给予退热药物治疗可缓解。 2月25日为进一步治疗就诊另一家三甲医院，入院后完善相关检查提示 血红蛋白及血小板进行性下降，最低时Hb 88g/L，PLT 65x109/L。 肝功能无好转，TBIL/DBIL 262.1/195.1μmol/L，ALT/AST 429/327U/L，ALB 26.6g/L，INR 1.71，BLA 131μmol/L。 抗链球菌“O”、类风湿因子、腺病毒抗体、军团菌抗体、立克次体抗体、甲流抗体、肺炎支原体抗体、衣原体抗体、呼吸道合胞病毒抗体、EB病毒抗体及病毒定量、巨细胞病毒抗体及定量、IgG、IgM、IgE、补体C3/C4、抗线粒体M2抗体、自身免疫相关抗体未见明显异常。 乳腺B超及子宫B超未见明显异常。 双肺CT：双肺上叶、下叶少许炎变，双侧胸腔少量积液，心包少量积液。 骨髓病理检查：骨髓增生活跃，粒细胞颗粒增多，红系比例重度减低，内、外铁少。 积极给予促肝细胞生长素、乙酰半胱氨酸、天冬氨酸鸟氨酸、精氨酸保肝降酶降血氨，头孢米诺、罗红霉素、伏立康唑抗感染，异丙嗪抗过敏等对症支持治疗，但体温仍无明显下降，肝功能无好转，为进一步治疗来我院，门诊以"发热黄疸待查"收入我科。 2、流行病学史 否认肝病患者接触史，病前6个月内无输血及血制品应用史。病前3个月内无不洁饮食史。 3、既往史 妊娠期正常产检，无肝肾功能等异常。2022年1月20日足月行剖宫产，产1子，术中、术后无输血。无“伤寒、结核、猩红热”等传染病史，无“心脑、肺、肾”等脏器慢性病史，否认外伤史，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。 4、个人史 生长于原籍，无长期外地居住史，未到疟疾、鼠疫等疫区，无明确血吸虫疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好。 5、查体 体温39.4℃，脉搏107次/分，呼吸19次/分，血压116/74mmHg。身高160cm， 体重62kg，BMI 24.21kg/m2，发育正常，营养中等，体形匀称，自动体位。 慢性肝病面容，表情自然，神志清楚， 精神欠佳，家属扶入病房，查体合作，对答切题。 Image by freepik 全身皮肤、巩膜重度黄染，未见皮下出血点，无皮下结节，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。颌下、左颈后、双侧腋下、双侧腹股沟可触及多个黄豆大小淋巴结，边界清，活动度良，无触痛。眼脸无水肿，睑结膜轻度苍白。口唇可见疱疹、皲裂，口腔黏膜无异常，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，腹壁静脉未见曲张。腹软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲征阴性。移动性浊音可疑阳性，双下肢无水肿，扑翼震颤阴性。 6、初步诊断 ①亚急性肝衰竭伴发热原因待查：药物性肝损害？非嗜肝病毒感染？自身免疫性肝病？血液系统疾病？败血症？ ②贫血。 （一）入院诊治第一阶段——初步印象 2022年3月9日入院后辅助检查： 血常规：WBC 8.40x109/L，N 0.793，RBC 3.29x1012/L，Hb 84g/L，PLT 67x109/L。 PCT 0.825ng/ml。 肝功能：ALT 127U/L，AST 154U/L，GGT 110U/L，ALB 22g/L，GLO 11g/L。TBIL 246.2μmol/L，DBIL 208.7μmol/L，LDH 1143U/L，TG 4.08mmol/L。 AFP 311.40ng/ml，活动度52.3%。 自身抗体五项、结核抗体两项、布鲁氏菌凝集试验、肥达试验、外斐试验均阴性。 抗CMV-IgM、抗EBV-IgM、单纯疱疹病毒IgM抗体、人细小病毒B19 IgM抗体均阴性。 CMV-DNA定量<100U/ml，血浆EBV-DNA定量<100U/ml。铁蛋白>200ng/ml。 肺部CT：双肺下叶异常密度影，不除外合并炎症。 腹部超声：肝实质损害，脾大,肝囊肿，肝内胆管管壁增厚、回声增强（胆管炎不除外），胆囊炎性改变，腹水。 患者主要表现为皮疹后出现肝损害伴发热，目前检查基本除外嗜肝病毒及常见非嗜肝病毒感染、酒精性肝炎。 因发病前2周有中药服用史，不除外药物性肝损害的可能，待病情稳定后考虑行肝穿刺病理检查明确。但是，药物性肝损害出现高热情况罕见，因此还需进一步除外有无败血症、非常见病毒感染等。 患者高热伴LDH及铁蛋白明显升高，病程中有Hb、PLT进行性下降，需特别注意血液系统疾病尤其是淋巴瘤、噬血细胞综合征的可能，需再次行骨穿刺、淋巴结活检、血涂片及相关检查。 另外，患者为青年女性，有皮疹发热，肌肉关节疼痛，检查提示曾有心包、胸腔、腹水，注意结缔组织病的可能，需进一步完善免疫方面检查。 Image by fabrikasimf on Freepik （二）入院诊治第二阶段——高度指向血液系统疾病 2022年3月14日化验： 补体C3、C4正常，抗核抗体12项阴性，IgG 6.55g/L，甲醛敏感的p-ANCA阴性，甲醛抗性的p-ANCA阴性，胞质型阴性。 血涂片：白细胞数增多，中性分叶粒细胞比例无明显增减，核左移，胞质见多量空泡，成熟红细胞大小尚可，见异型、泪滴样、椭圆形红细胞。计数100个白细胞未见有核红细胞，淋巴细胞比例减低，异淋占5%，血小板散在易见。 骨穿刺结果：骨髓增生活跃，粒系以杆状粒细胞为主:红系少见，0.5%淋巴细胞异型性变，幼稚淋巴细胞占0.5%，巨核细胞未见。 外周血CD25 43973pg/ml，B淋巴细胞百分比1%，NK淋巴细胞绝对值56个/μl，B淋巴细胞绝对值14个/μl，NK淋巴细胞百分比4%。 淋巴结活检病理结果：（右侧腹股沟淋巴结）淋巴结正常结构存在，淋巴滤泡未见明显增生，髓窦内易见核碎屑及中性粒细胞，并见组织细胞，结合免疫组化表达，考虑淋巴结炎性反应性病变。 免疫组化结果：Bcl-2（+），CD20（B细胞+），CD3（T细胞+），CD10（-），Ki-67（30%+），CD5（T细胞+），CD45RO（+），CK（-），LCA（+），CD68（+），EBV（-），Bcl-6（+），CD15（+）。 结合入院后深入检查，请风湿免疫科及血液科会诊，均考虑病情符合噬血细胞综合征表现，于3月14~18日应用醋酸泼尼松龙10mg，8小时一次，3月19~22日醋酸泼尼松龙10mg，12小时一次，3月23~25日醋酸泼尼松龙10mg，每日1次，同时给予人免疫球蛋白10g/d，继续还原型谷胱甘肽、舒肝宁注射液、复方甘草酸苷注射液等治疗。 3月25日复查： WBC 13.72x109/L，N 0.7214，Hb 71g/L，PLT 332x109/L，ALT 30U/L，AST 32U/L，GGT 125U/L，ALB 36g/L，TBIL 58μmol/L，DBIL 51μmol/L，PTA 104%。 建议患者血液科就诊进一步明确噬血细胞综合征病因，患者出院。 （三）出院后随访期间再次发热——最终明确病因 患者出院后未遵医嘱继续血液科就诊回家休养，出院后2个月于2022年5月再次出现发热，入住某三甲医院血液科，再次行骨穿刺及淋巴结活检，明确诊断为淋巴瘤，予化疗治疗后体温恢复正常，病情缓解，目前随访中。 （四）最终诊断 淋巴瘤，噬血细胞综合征，亚急性肝衰竭。 （五）随访情况 到血液科诊治后失访。 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，在我国最常见的病因是肝炎病毒尤其是乙型肝火病毒（HBV）感染，其次是药物及肝毒性物质如酒精等因素。 随着乙肝抗病毒治疗的普及，由HBV引起的肝衰竭占比在逐渐下降，其他原因所致肝衰竭在临床中越来越多，病用对指导治疗及预后判断至关重要。 淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一，其常见表现为无痛性进行性淋巴结肿大，也可出现发热、乏力、体质量下降等表现，可合并有肝损伤，但透发肝衰竭的报道少见。 本病例为年轻女性，既往健康，以皮疹后严重肝损害及发热为主要表现，在病程中出现血象两系明显下降，与常见病毒性肝炎、自身免疫性肝病不相符。结合其用药史、血象改变，高度怀疑药物、病毒、血液系统疾病等原因，通过随访过程中再次骨穿刺及淋巴结活检才最终诊断明确为淋巴瘤。 提示我们，重症肝病的病因复杂，当遇到不明原因发热、皮疹、淋巴结肿大、血象明显改变、LDH升高应高度警惕血液系统疾病，需要多次从骨穿刺及淋巴结病理检查中寻找疾病真相。
